Osteoartritis (OA) kolena je degenerativna bolest zgloba kolena; obično je posledica trošenja i progresivnog gubitka zglobne hrskavice. Naziva se i gonartroza. Najčešće se javlja kod starijih osoba i nešto češće kod žena.
Osteoartritis kolena može biti primarni i sekundarni. Primarni osteoartritis predstavlja degeneraciju zgloba bez ikakvog jasnog, uočljivog uzroka, a sekundarni je posledica nekog od sledećih uzroka: gojaznost (mehaničko preopterećenje), ranije povrede kolena (prelomi, operacije meniskusa, pokidani ligamenti), urođeni deformiteti nogu, metaboličke bolesti, akromegalije, avaskularne nekroze itd.
Osteoartritis je tipično progresivna bolest koja ugrožava kvalitet života i na kraju može dovesti do invaliditeta. Intenzitet kliničkih simptoma može varirati od osobe do osobe. Međutim, oni obično postaju jači, učestaliji i onesposobljavajući kako vreme odmiče. Stopa progresije takođe varira kod svakog pojedinca. Uobičajeni klinički simptomi uključuju bol u kolenu koji počinje postepeno i pogoršava se sa aktivnošću, ukočenost i otok kolena, bol nakon produženog sedenja ili odmora, kao i bol koji se s vremenom pojačava. Lečenje osteoartritisa kolena započinje konzervativnim metodama i napreduje ka hirurškom lečenju. Iako medikamenti mogu pomoći u usporavanju progresije OA kolena, trenutno ne postoje dokazani lekovi koji modifikuju samu bolest.
U ovom tekstu saznaćete više o gonartrozi. Šta je tačno gonartroza i koji su njeni simptomi i znaci? Šta uzrokuje gonartrozu? Koje su mogućnosti nefarmakološkog i farmakološkog lečenja? Ovo i još mnogo toga otkriva dalji tekst.
Osteoartritis – svetska statitiska
Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), reumatske bolesti predstavljaju treći najveći zdravstveni problem u razvijenim zemljama, a među njima je najrasprostranjeniji osteoartritis, koji je usled produženja očekivanog životnog veka ljudi i ubrzanog starenja globalne populacije postao četvrti vodeći uzrok obolevanja i najvažniji faktor funkcionalnog invaliditeta u svetu. Ova hronična degenerativna bolest pogađa do 30 odsto osoba starijih od 65 godina, dok se u visokorazvijenim industrijalizovanim društvima njeni znaci uočavaju kod čak 80 odsto starije populacije, pri čemu od 50. godine života osteoartritis postaje najčešći uzrok hroničnog bola u kolenu. Na globalnom nivou, oko 595 miliona ljudi živi sa osteoartritisom, odnosno 7,6 odsto svetske populacije. Procenjuje se da će se do 2050. godine broj osoba sa osteoartritisom povećati za 74,9% za koleno, 48,6% za šaku, 78,6% za kuk i 95,1% za ostale tipove osteoartritisa.
Šta je osteoartritis?
Osteoartritis, u narodu poznat i kao artroza, najčešći je oblik artritisa. Reč je o hroničnoj, degenerativnoj bolesti koja prvenstveno zahvata zglobnu hrskavicu. Hrskavica je glatko, elastično tkivo koje prekriva krajeve kostiju u zglobu i deluje kao „amortizer” koji omogućava glatko i bezbolno kretanje. Kod osteoartritisa ova hrskavica počinje da se troši, stanjuje i propada. Kada se hrskavica istroši, kosti u zglobu počinju da se taru jedna o drugu. To dovodi do oštećenja same kosti ispod hrskavice, stvaranja koštanih izraštaja (osteofita ili „papagajskih kljunova”), blage, sekundarne upale unutrašnje opne zgloba (sinovije) i smanjenja pokretljivosti i stabilnosti zgloba.
Osteoartritis se može javiti na bilo kom zglobu, ali najčešće pogađa zglobove koji nose težinu tela ili su izloženi stalnom mehaničkom naporu: kolena (gonartroza), kukovi (koksartroza), kičmeni stub (spondiloza – najčešće u vratnom i slabinskom delu) i šake (naročito zglobovi na krajevima prstiju i koren palca).
Simptomi se obično razvijaju sporo i pogoršavaju se tokom vremena:
• Bol u zglobu se prvenstveno javlja tokom ili nakon kretanja, a smiruje se u mirovanju (u kasnijim fazama bol može postati stalan).
• Jutarnja ukočenost (ukočenost nakon buđenja) ili krutost posle dužeg perioda neaktivnosti najizraženija je u početku, ali obično prolazi nakon 15 do 30 minuta aktiviranja zgloba.
• Ograničenost pokreta se manifestuje kroz otežano savijanje ili ispravljanje zgloba.
• Krepitacije: pri pokretu se pod rukom javlja osećaj pucanja ili karakterističan zvuk trenja.
• Otok zgloba nastaje kao posledica nakupljanja reaktivnog viška sinovijalne tečnosti ili rasta koštanih izraštaja.
Šta je gonartroza?
Gonartroza, koja se naziva i artroza ili osteoartritis kolena, predstavlja progresivno trošenje hrskavice u zglobu kolena. Propadanje hrskavičnog tkiva smanjuje stabilnost kolena, izaziva jak bol i ograničava pokretljivost. Gonartroza je sinonim za osteoartritis kolena – u pitanju su samo dva različita naziva za isto oboljenje. Termin gonartroza (izveden od grčkih reči gony – koleno i arthrosis – degenerativna bolest zgloba) tradicionalno je zastupljeniji u evropskoj i domaćoj kliničkoj praksi. S druge strane, izraz osteoartritis kolena (knee osteoarthritis) dominantan je u anglosaksonskoj literaturi i globalno je prihvaćen u zvaničnim klasifikacijama (poput MKB-11). U našoj medicinskoj sredini oba termina se ravnopravno koriste, s tim što lekari u svakodnevnoj komunikaciji često koriste i jednostavniji izraz – artroza kolena.
Gonartroza – definicija
Gonartroza je hronično, progresivno i degenerativno oboljenje zgloba kolena koje karakteriše primarno propadanje i istanjenje zglobne hrskavice na mestima dodira butne kosti (femur), golenjače (tibia) i čašice (patella). Ovaj proces je praćen posledičnim skleroziranjem subhondralne kosti, formiranjem osteofita (koštanih trnova) i sekundarnim inflamatornim promenama na sinovijalnoj membrani.
Gonartroza – simptomi i znaci
Bol u kolenu je jedan od najčešćih simptoma gonartroze. Obično se javlja tokom aktivnosti ili pri opterećenju zgloba, posebno pri hodu ili pri penjanju ili silaženju niz stepenice, kao i prilikom dugog stajanja, čučanja itd. Na početku bolesti bol je blag i javlja se nakon fizičkog napora, a kako bolest napreduje, bol postaje intenzivniji i učestaliji, a potom je prisutan čak i u mirovanju. Zanimljivo je da se pacijenti na samom početku bolesti znatno češće žale na bol pri silaženju niz stepenice, jer je tada opterećenje na patelofemoralni zglob (spoj između čašice i butne kosti) i do nekoliko puta veće od telesne težine. Kako proces napreduje, bol postaje podjednako intenzivan i pri penjanju. Karakteristično je da bol popušta kada se osoba odmara. Međutim, sa razvojem bolesti bol može biti konstantan i značajno ugrožavati kvalitet života.
Pored bola, prisutna je ograničena pokretljivost i ukočenost kolena. Kratkotrajna ukočenost može da se javi ujutru nakon buđenja ili nakon dužeg sedenja (perioda mirovanja), ali prolazi obično u roku od 15 do 30 minuta nakon razmrdavanja. S vremenom osobi postaje teško da koleno potpuno ispravi ili da ga potpuno savije. Zglob kolena postaje manje fleksibilan, što otežava obavljanje svakodnevnih aktivnosti, kao što su hodanje, sedenje ili ulazak u vozilo. Ova ukočenost i ograničena pokretljivost mogu izazvati dodatne probleme, kao što su padovi, gubitak ravnoteže i povrede.
Sekundarna inflamacija (sinovitis) je česta pojava kod gonartroze i prateća je manifestacija bola i ukočenosti. Usled iritacije sinovijalne membrane mikročesticama propale hrskavice dolazi do reaktivnog nakupljanja tečnosti u kolenu, što dovodi do otoka (hidropsa). Otok kolena može da se javi nakon fizičke aktivnosti, ali može biti i hroničan, uz smanjenje pokretljivosti zgloba. U nekim slučajevima, izliv može biti toliko izražen da otežava normalnu funkciju kolena, odnosno hodanje i stajanje postaju gotovo nemogući. Znaci ove aktivirane faze bolesti su lokalno topao zglob i otok, dok bi pojava izraženog crvenila zahtevala diferencijalno-dijagnostičko isključenje infektivnog ili reumatoidnog artritisa.
U kasnijim fazama, zbog štednje bolne noge, pacijent počinje da šepa, a kolena mogu poprimiti takozvani „O” ili „X” položaj. Pri savijanju kolena pod rukom se oseća struganje tj. krepitacije. Kod o-nogu (genu varum) unutrašnji (medijalni) deo kolena trpi veći mehanički stres tokom uobičajenog hoda. Kada hrskavica i meniskus na unutrašnjoj strani kolena potpuno propadnu, zglobni prostor se tu sužava i „urušava”. Kost naleže na kost, unutrašnja strana kolena se skraćuje, a osovina noge se krivi upolje, formirajući oblik slova „O”. Međutim, položaj x-nogu (genu valgum) nastaje kao posledica destrukcije hrskavice koja primarno zahvata spoljašnju (lateralni) stranu kolena. Kako se spoljašnji zglobni prostor sužava, kolena se pomeraju jedno prema drugom (unutra), dok potkolenice odlaze u stranu. Jednom kada se osovina poremeti (bilo o ili iks položaj nogu), vektor sile se pomera još dublje u oboleli deo zgloba. To znači da deformitet progresivno ubrzava sopstveno pogoršanje.
Gonartroza – primarna i sekundarna
Primarna gonartroza predstavlja degenerativno oboljenje zgloba kolena koje nastaje bez jasnog, prepoznatljivog uzroka ili prethodne povrede. Obično se smatra da je ova degeneracija posledica prirodnog procesa starenja, kao i hroničnog trošenja i habanja zgloba tokom života.
Sekundarna gonartroza je rezultat ubrzane degeneracije zglobne hrskavice usled precizno poznatog etiološkog faktora. Uzroci sekundarne gonartroze mogu biti: gojaznost (koja dovodi do stalnog mehaničkog preopterećenja), ranije povrede kolena (prelomi intraartikularnih struktura, operacije meniskusa, lezije ligamenata), urođeni ili stečeni deformiteti osovine nogu (genu varum i genu valgum), metaboličke bolesti (npr. hronični giht, ohronoza), akromegalija, avaskularna nekroza koštanih kondila, kao i prethodna oštećenja zgloba u sklopu inflamatornih i sistemskih bolesti poput reumatoidnog artritisa, infektivnog artritisa, hemofilije, anemije srpastih ćelija ili psorijaznog artritisa.
Gonartroza – učestalost javljanja
Prevalencija gonartroze je izuzetno visoka, što je čini jednim od najčešćih reumatoloških oboljenja savremenog čoveka i vodećim uzrokom hroničnog invaliditeta kod starijih osoba. Pre 45. godine života javlja se relativno retko (uglavnom kao sekundarna gonartroza nakon trauma ili kod profesionalnih sportista), ali sa starenjem njena učestalost dramatično raste. Procenjuje se da oko 10–15 odsto populacije u uzrasnoj grupi od 45 do 65 godina ima radiološke ili kliničke znake artroze kolena. Prevalencija dostiže vrhunac kod osoba starijih od 65 godina. Radiološke promene (koje se vizuelizuju na rendgenskom snimku) prisutne su kod čak 60 do 70 odsto celokupne populacije ove dobi, dok oko 30 do 40 odsto starijih od 65 godina ima jasne i izražene kliničke simptome, poput jakog bola i restrikcije pokreta.
Postoji jasna razlika u stopi obolevanja među polovima. Pre pedesete godine života, učestalost gonartroze je podjednaka kod oba pola, ili je čak nešto viša kod muškaraca, što se pripisuje profesionalnom izlaganju, teškom fizičkom radu i sportskim povredama. Međutim, posle pedesete godine učestalost ove bolesti naglo raste kod žena, što se u literaturi direktno povezuje sa ulaskom u menopauzu i gubitkom protektivnog efekta estrogena. Žene znatno češće obolevaju od gonartroze nego muškarci istog uzrasta, a njihova klinička slika je neretko teža, sa bržom progresijom i izraženijom tendencijom ka zahvatanju oba kolena (bilateralna gonartroza).
Na globalnom nivou, procenjuje se da prevalencija klinički manifestne gonartroze kod osoba starijih od 40 godina iznosi oko 10 do 16 odsto. Zbog opšteg trenda starenja svetske populacije, ali i dramatičnog porasta gojaznosti (koja povećava rizik za nastanak bolesti za čak 4 do 5 puta), epidemiološke prognoze ukazuju na to da će učestalost ovog oboljenja nastaviti kontinuirano i ubrzano da raste u narednim decenijama.
Gonartroza – epidemiološka situacija u Srbiji
U Srbiji ne postoji jedinstven, centralizovani nacionalni registar za artroze, zbog čega se podaci o učestalosti javljanja (prevalenciji) gonartroze oslanjaju na periodična nacionalna istraživanja zdravlja stanovništva (koja sprovodi Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”), analize bolničkog morbiditeta i ciljane epidemiološke studije Medicinskog fakulteta u Beogradu i Nišu. Najnoviji konsolidovani epidemiološki podaci za Srbiju procenjuju da 10–12% ukupne populacije u Srbiji trenutno ima neki oblik osteoartritisa. Unutar te grupe, gonartroza je najučestalija lokalizacija i čini preko 45 odsto svih registrovanih artroza, prateći globalni trend rasta.
Pre 45. godine prevalencija gonartroze je niska (ispod 3%) i uglavnom je vezana za sekundarnu, posttraumatsku gonartrozu kod sportista i radnika. Međutim, u uzrasnoj grupi od 45. do 64. godine, klinički ili radiološki znaci gonartroze prisutni su kod svakog desetog stanovnika (oko 10%). Među građanima Srbije starijim od 65 godina, gonartroza poprima karakteristike masovne nezarazne bolesti. Radiološke promene na kolenu (stadijumi 2, 3 i 4 po Kellgren–Lawrence klasifikaciji) prisutne su kod čak 65 do 70% ove populacije. Do 50. godine života stopa obolevanja je ujednačena, ali u postmenopauzalnom periodu dolazi do dramatičnog skoka kod žena. Kod žena u Srbiji češće se beleži simetrična, bilateralna gonartroza (na oba kolena) sa bržom progresijom ka stadijumu 4.
Najnovije analize Batuta i regionalnih instituta pokazuju blagu geografsku varijaciju. U urbanim sredinama (Beograd, Vojvodina) beleži se veća korelacija gonartroze sa gojaznošću i sedentarnim načinom života. U ruralnim sredinama (centralna i istočna Srbija), gonartroza je češće povezana sa teškim fizičkim radom u poljoprivredi i konstitucionalnim varus deformitetima (o-kolena) kod muškaraca. Sve ovo govori da gonartroza predstavlja veliki javnozdravstveni problem.
Gonartroza – faktori rizika
Faktori rizika za nastanak gonartroze se u medicinskoj praksi dele na nepromenljive (one na koje ne možemo uticati) i promenljive (one koje možemo svesno menjati i modifikovati).
Nepromenljivi faktori rizika su starost, ženski pol, genetski i anatomski faktori. Rizik značajno raste nakon 50. godine života usled prirodnog starenja i smanjenja regenerativnog kapaciteta hrskavice. Učestalost gonartroze naglo raste nakon menopauze, što se povezuje sa gubitkom protektivnog dejstva estrogena. Pozitivna porodična anamneza igra važnu ulogu, jer nasleđeni geni direktno utiču na kvalitet sinteze kolagena tipa II i samu geometriju zgloba. Urođeni ili stečeni anatomski poremećaji osovine nogu direktno menjaju biomehaniku opterećenja. Tako genu varum (o-kolena) hronično preopterećuje medijalni (unutrašnji) deo kolena, dok genu valgum (x-kolena) preopterećuje lateralni (spoljašnji) deo.
Promenljivi faktori rizika za gonartrozu su: gojaznost, prethodne traume i povrede, profesionalno preopterećenje itd. (tabela 1).
Tabela 1. Faktori rizika za osteoartritis kolena
| NEPROMENLJIVI | PROMENLJIVI |
| Pol – češće se javlja kod žena nego kod muškaraca· Starost (godine života)· Genetika (nasledni faktori)· Rasa |
Spotske i akcidentalne traume kolena· Zanimanje – dugotrajno stajanje i ponavljano savijanje kolena· Slabost ili disbalans mišića· Prekomerna telesna masa· Metabolički sindrom |
Faktori rizika za nastanak i progresiju gonartroze značajno se razlikuju među polovima. Žene nakon 50. godine života znatno češće obolevaju od gonartroze, a klinička slika je obično teža i progresivnija nego kod muškaraca. Pad nivoa estrogena u postmenopauzi igra ključnu ulogu. Estrogen ima protektivni efekat na zglobnu hrskavicu i subhondralnu kost jer modulira zapaljenske procese i održava homeostazu hrskavice, te njegov gubitak naglo ubrzava degenerativne promene.
Gojaznost višestruko povećava rizik kod oba pola, ali kod žena gojaznost nosi veći relativni rizik za nastanak bolesti. Osim čistog mehaničkog opterećenja, masno tkivo deluje kao endokrini organ koji luči adipokine (poput leptina), održavajući sistemsku upalu niskog intenziteta (engl. low-grade inflammation) koja oštećuje hrskavicu. Žene imaju širu karlicu, što anatomski povećava takozvani Q-ugao (ugao koji formira linija privlačenja kvadricepsa i osa patelarne tetive). Veći Q-ugao menja biomehaniku kolena, povećava lateralni pritisak na čašicu (patelu) i spoljašnji deo kolena, što vodi ka ubrzanom trošenju hrskavice. Zbog dejstva hormona (poput relaksina), žene prirodno imaju elastičnije ligamente. Veća labavost zgloba smanjuje njegovu pasivnu stabilnost, što tokom hoda stvara kontinuirane mikrotraume na hrskavici. Žene u proseku imaju manju mišićnu masu i manju relativnu snagu mišića kvadricepsa (m. quadriceps femoris). Slabiji mišići lošije amortizuju dinamičke udare pri hodu, prebacujući veći deo mehaničkog stresa direktno na zglobne površine.
Kod muškaraca se gonartroza češće javlja u mlađem i srednjem životnom dobu (pre 45. godine), a rizik je dominantno povezan sa mehaničkim i spoljašnjim uticajima. Muškarci češće obavljaju zanimanja koja zahtevaju dugotrajno klečanje, čučanje, podizanje teškog tereta ili rad na nestabilnim površinama (npr. građevinarstvo, rudarstvo, poljoprivreda). Stalno ponavljanje ovih pokreta stvara hronično preopterećenje zgloba. Muškarci su statistički češće izloženi teškim traumama kolena kroz kontaktne sportove (fudbal, košarka, rukomet, skijanje). Povrede poput ruptura prednjeg ukrštenog ligamenta ili meniscektomije dramatično menjaju biomehaniku kolena i dovode do razvoja sekundarne, posttraumatske gonartroze, često već u četvrtoj ili petoj deceniji života. Iako je gojaznost kritična za oba pola, muškarci češće razvijaju androidni (abdominalni) tip gojaznosti. Kod njih mehaničko opterećenje raste naglo sa povećanjem telesne težine, ali je metabolički uticaj masnog tkiva na hrskavicu kolena za nijansu manje izražen nego kod žena. Muškarci češće imaju primarni varus deformitet kolena (tzv. o-noge). Varus osovina pomera liniju opterećenja medijalno, uzrokujući progresivno sužavanje zglobnog prostora sa unutrašnje strane i uzrokujući izolovanu medijalnu gonartrozu (tabela 2).
Tabela 2. Ključne razlike u faktorima rizika za nastanak gonartroze u odnosu na pol
| Faktor rizika | Žene | Muškarci |
| Dominantni uzrok | Hormonalni (menopauza) i metabolički (gojaznost) | Mehanički (trauma, profesija, o-noge) |
| Uzrast | Najčešće posle 50. godine (postmenopauza) | Češće se javlja rano (pre 45. godine) usled povreda |
| Biomehanika | Širi Q-ugao, sklonost ka x-nogama (valgus) | Uži Q-ugao, sklonost ka o-nogama (varus) |
| Muskulatura | Izražena slabost kvadricepsa kao dinamičkog stabilizatora | Mišićna snaga često očuvana, ali zglob strada zbog preopterećenja |
Gonartroza – dijagnoza
Za postavljanje dijagnoze koriste se anamnestički podaci, detaljan fizički pregled i vizuelizacione (imidžing) metode. Razgovor sa pacijentom otkriva tipičan obrazac simptoma. Glavni simptom je bol koji se javlja tokom ili nakon opterećenja (hodanje, stajanje, silaženje niz stepenice), a smiruje se u mirovanju. U kasnijim stadijumima postaje prisutan i noću. Zglob je ukočen nakon buđenja ili dužeg sedenja, ali to stanje traje kraće od 30 minuta (što je ključna razlika u odnosu na inflamatorne artropatije poput reumatoidnog artritisa). Pacijent prijavljuje nesigurnost pri hodu, otežano čučanje ili nemogućnost potpunog ispravljanja noge.
Tokom fizikalnog pregleda, lekar palpira zglob, proverava obim pokreta i izvodi specifične testove za evaluaciju struktura kolena. Ključni nalazi tokom fizikalnog pregleda mogu da budu: krepitacije, ograničen obim pokreta, koštano uvećanje (hipertrofija) zgloba, palpatorna osetljivost zgloba, zglobni izliv (efuzija) i deformiteti osovine (genu varum – o-noge, češće kod medijalne gonartroze ili genu valgum – x-noge).
Nativni rendgenski snimak (RTG) oba kolena u stojećem stavu (pod opterećenjem) u anteroposteriornoj (AP) i profilnoj projekciji ostaje primarni alat za potvrdu dijagnoze i praćenje progresije bolesti. Četiri kardinalna radiološka znaka gonartroze su: suženje zglobnog prostora (engl. joint space narrowing), osteofiti (engl. osteophytes) – koštani trnovi na ivicama zglobnih površina, subhondralna skleroza – zgusnuta, bela kost neposredno ispod oštećene hrskavice (reaktivna zona usled povećanog pritiska) i subhondralne ciste (šupljine u kosti nastale usled prodora sinovijalne tečnosti kroz mikroorijentisane pukotine u ogoljenoj kosti). Za gradaciju težine gonartroze na osnovu RTG snimka univerzalno se koristi Kellgren–Lawrence skala.
| Stadijum 1 | Sumnjivo suženje zglobnog prostora, moguća pojava minimalnih osteofita. |
| Stadijum 2 | Jasno definisani osteofiti, zglobni prostor je još uvek očuvan ili minimalno sužen. Ovo je minimalni kriterijum za definitivnu radiološku dijagnozu. |
| Stadijum 3 | Umereno suženje zglobnog prostora, multipli osteofiti srednje veličine, uočljiva subhondralna skleroza. |
| Stadijum 4 | Drastično suženje zglobnog prostora (kost na kost), veliki osteofiti, teška skleroza kosti i izraženi deformiteti zglobnih površina. |
Ostale dijagnostičke metode mogu da budu: ultrazvuk, magnetna rezonanca (MRI) i analiza sinovijalne tečnosti. Kod postojanja velikog izliva vrši se punkcija. Kod gonartroze tečnost je bistra, žućkasta, visokog viskoziteta, sa brojem leukocita manjim od 2000 μl, što potvrđuje neinflamatornu (degenerativnu) prirodu izliva.
Shutterstock.com
Gonartroza – nefarmakološki pristup
Iako za gonartrozu ne postoji lek koji bi je trajno izlečio, napredak bolesti se može uspešno kontrolisati i usporiti. Primarni ciljevi kontrole su stabilizacija degenerativnog procesa, smanjenje sistemske upale i očuvanje dugoročne funkcije zgloba. Savremeni terapijski algoritmi, usklađeni sa vodećim međunarodnim smernicama (OARSI i ESCEO), naglašavaju postepeni pristup u kojem nefarmakološke mere čine temelj svake faze kontrole bolesti. Najvažnije nefarmakološke mere su:
• Redukcija telesne težine. Smanjenje telesne mase je najefikasniji način da se direktno rastereti zglob. Klinički podaci pokazuju da gubitak od svega 5 do 10 odsto telesne težine smanjuje simptome bola za preko 30 odsto, dok istovremeno značajno usporava radiološku progresiju (suženje zglobnog prostora). Pored mehaničkog rasterećenja, smanjenje masnog tkiva direktno redukuje i sistemsku ishemiju i inflamaciju (upalu) koja inače ubrzava propadanje hrskavice.
• Jačanje muskulature. Ključ uspeha leži u ciljanom jačanju četvoroglavog mišića natkolenice (m. quadriceps femoris). Snažan kvadriceps preuzima značajan deo mehaničkog opterećenja pri hodu, stabilizuje čašicu i smanjuje stres na samu hrskavicu. Pacijentima se savetuju izometrijske vežbe, plivanje i vožnja statičkog bicikla sa minimalnim otporom.
• Biomehanička podrška i pomagala. U zavisnosti od vrste deformiteta (genu varum ili genu valgum), upotreba ortopedskih uložaka sa lateralnim ili medijalnim klinovima može promeniti ugao pod kojim se sila pritiska prenosi na zglob. Kod izražene nestabilnosti kolena indikovane su funkcionalne ortoze (steznici), dok se kod narušene šeme hoda koriste pomagala za kretanje poput štake ili štapa.
Gonartroza – programi fizičke aktivnosti i edukacije
CDC (američki Centar za kontrolu i prevenciju bolesti) priznaje više od 20 programa za modifikaciju načina života za koje je dokazano da smanjuju bol kod artritisa, poboljšavaju fleksibilnost i kretanje, te povećavaju sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Ovi programi su poznati kao intervencije zasnovane na dokazima koje su prilagođene artritisu (AAEBIs). Intervencije zasnovane na dokazima koje su prilagođene artritisu (AAEBIs) su programi za koje je dokazano da ublažavaju simptome artritisa, kao što su bol ili funkcionalna ograničenja. CDC finansira Alijansu za akciju protiv osteoartritisa (engl. Osteoarthritis Action Alliance) u cilju evaluacije efikasnosti ovih programa. Programi moraju ispuniti specifične kriterijume da bi stekli status AAEBI-ja priznatog od strane CDC-a.
Trenutna lista AAEBI programa obuhvata dve vrste programa prilagođavanja načina života: programi fizičke aktivnosti i programi edukacije o samokontroli bolesti (samomenadžmentu). Obe vrste programa pomažu odraslim osobama da bolje kontrolišu artritis. Dostupni su u okviru lokalnih zajednica, zdravstvenih ustanova, kao i na daljinu (onlajn).
Programi fizičke aktivnosti mogu pomoći osobama da bezbedno i prijatno povećavaju svoju fizičku aktivnost. Fizička aktivnost može poboljšati funkciju zglobova, raspoloženje i kvalitet života odraslih osoba sa artritisom.
Programi fizičke aktivnosti priznati od strane CDC-a su: AEA Arthritis Foundation Exercise Program (Program vežbi Fondacije za artritis i AEA); Active Living Everyday (Aktivni život svakog dana); Arthritis Foundation Aquatic Program (Vodeni/hidro program Fondacije za artritis); Enhance®Fitness (Unapređenje fitnesa); Fit & Strong! (Fit i snažni!); Fit & Strong! Plus (Fit i snažni! Plus); GLA:D®; My Knee Exercise Program (Moj program vežbi za koleno); Otago Exercise Program (Otago program vežbi); Stay Active and Independent for Life (Ostanite aktivni i nezavisni doživotno); Tai Chi for Arthritis (Tai či za artritis); Tai Ji Quan: Moving for Better Balance (Tai đi ćuan: Pokret za bolju ravnotežu); Walk With Ease – Self-Directed & Group (Hodajte s lakoćom – samostalni i grupni program); Camine Con Gusto (Walk With Ease, španska verzija programa).
Programi edukacije o samokontroli (samomenadžmentu) pružaju osobama znanje o tome kako da se nose sa simptomima artritisa i održavaju zdrave navike. Ovi programi mogu pomoći da bolje upravljate hroničnim umorom, stresom i donošenjem odluka o svom zdravlju. Programi edukacije o samokontroli priznati od strane CDC-a: Better Choices, Better Health® (Bolji izbori, bolje zdravlje); Chronic Disease Self-Management Program (Program samokontrole hroničnih bolesti);
Tomando Control de su Salud (Program samokontrole hroničnih bolesti, španska verzija); Chronic Pain Self-Management Program (Program samokontrole hroničnog bola); Enhance®Wellness (Unapređenje dobrobiti/velnesa); Program to Encourage Active, Rewarding Lives – PEARLS (Program za podsticanje aktivnog i ispunjenog života); Toolkit for Active Living with Chronic Pain (Priručnik/set alata za aktivan život sa hroničnim bolom); Toolkit for Active Living with Chronic Conditions (Priručnik/set alata za aktivan život sa hroničnim stanjima); Workplace Chronic Disease Self-Management Program (Program samokontrole hroničnih bolesti na radnom mestu).
CDC (američki Centar za kontrolu i prevenciju bolesti) priznaje više od 20 programa za modifikaciju načina života za koje je dokazano da smanjuju bol kod artritisa, poboljšavaju fleksibilnost i kretanje, te povećavaju sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Ovi programi su poznati kao intervencije zasnovane na dokazima koje su prilagođene artritisu (AAEBIs). Intervencije zasnovane na dokazima koje su prilagođene artritisu (AAEBIs) su programi za koje je dokazano da ublažavaju simptome artritisa, kao što su bol ili funkcionalna ograničenja. CDC finansira Alijansu za akciju protiv osteoartritisa (engl. Osteoarthritis Action Alliance) u cilju evaluacije efikasnosti ovih programa. Programi moraju ispuniti specifične kriterijume da bi stekli status AAEBI-ja priznatog od strane CDC-a. Trenutna lista AAEBI programa obuhvata dve vrste programa prilagođavanja načina života: programi fizičke aktivnosti i programi edukacije o samokontroli bolesti (samomenadžmentu). Obe vrste programa pomažu odraslim osobama da bolje kontrolišu artritis. Dostupni su u okviru lokalnih zajednica, zdravstvenih ustanova, kao i na daljinu (onlajn).
Programi fizičke aktivnosti mogu pomoći osobama da bezbedno i prijatno povećavaju svoju fizičku aktivnost. Fizička aktivnost može poboljšati funkciju zglobova, raspoloženje i kvalitet života odraslih osoba sa artritisom. Programi fizičke aktivnosti priznati od strane CDC-a su: AEA Arthritis Foundation Exercise Program (Program vežbi Fondacije za artritis i AEA); Active Living Everyday (Aktivni život svakog dana); Arthritis Foundation Aquatic Program (Vodeni/hidro program Fondacije za artritis); Enhance®Fitness (Unapređenje fitnesa); Fit & Strong! (Fit i snažni!); Fit & Strong! Plus (Fit i snažni! Plus); GLA:D®; My Knee Exercise Program (Moj program vežbi za koleno); Otago Exercise Program (Otago program vežbi); Stay Active and Independent for Life (Ostanite aktivni i nezavisni doživotno); Tai Chi for Arthritis (Tai či za artritis); Tai Ji Quan: Moving for Better Balance (Taj đi ćuan: Pokret za bolju ravnotežu); Walk With Ease – Self-Directed & Group (Hodajte s lakoćom – samostalni i grupni program); Camine Con Gusto (Walk With Ease, španska verzija programa).
Programi edukacije o samokontroli (samomenadžmentu) pružaju osobama informacije o tome kako da se nose sa simptomima artritisa i održavaju zdrave navike. Ovi programi mogu pomoći da bolje upravljate hroničnim umorom, stresom i donošenjem odluka o svom zdravlju. Programi edukacije o samokontroli priznati od strane CDC-a: Better Choices, Better Health® (Bolji izbori, bolje zdravlje); Chronic Disease Self-Management Program (Program samokontrole hroničnih bolesti); Tomando Control de su Salud (Programa samokontrole hroničnih bolesti, španska verzija); Chronic Pain Self-Management Program (Program samokontrole hroničnog bola); Enhance®Wellness (Unapređenje dobrobiti/velnesa); Program to Encourage Active, Rewarding Lives – PEARLS (Program za podsticanje aktivnog i ispunjenog života); Toolkit for Active Living with Chronic Pain (Priručnik/set alata za aktivan život sa hroničnim bolom); Toolkit for Active Living with Chronic Conditions (Priručnik/set alata za aktivan život sa hroničnim stanjima); Workplace Chronic Disease Self-Management Program (Program samokontrole hroničnih bolesti na radnom mestu).
Gonartroza – farmakološko i hirurško lečenje
Kao prva linija farmakološkog lečenja preporučuju se SYSADOA lekovi (simptomatski sporodelujući lekovi za osteoartritis), koji uključuju kristalizovani glukozamin-sulfat i hondroitin-sulfat. Iako ovi preparati ne mogu „ponovo stvoriti” uništenu hrskavicu, studije potvrđuju da mogu usporiti njenu dalju degradaciju, ublažiti simptome i značajno smanjiti potrebu za agresivnijim lekovima.
Kada nastupi faza aktivirane artroze (egzacerbacija) praćene upalom, pristup se menja i koriste se: nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL). Ovi lekovi primenjuju se isključivo kratkotrajno i ciljano tokom akutnih faza radi efikasnog suzbijanja bola i upale. Kada peroralni lekovi ne daju adekvatne rezultate, primenjuje se intraartikularna terapija (injekcije u zglob). Od intraartikularnih lekova koriste se hijaluronska kiselina i kortikosteroidi. Hijaluronska kiselina nadoknađuje izgubljeni viskozitet sinovijalne tečnosti, deluje kao lubrikant i ublažava mehaničko trenje unutar zgloba. Kortikosteroidi smiruju jaku akutnu fazu bolesti koja je praćena velikim izlivom tečnosti u zglob. Zbog potencijalnog kataboličkog (razgradnog) efekta na preostalu hrskavicu, njihova česta upotreba se strogo izbegava.
Shutterstock.com
Hirurško lečenje se preduzima ukoliko je progresija bolesti dostigla četvrti stadijum po Kellgren–Lawrence klasifikaciji, gde su sve konzervativne i farmakološke mere iscrpljene, a pacijent ima značajno narušen kvalitet života (konstantan bol u mirovanju, ozbiljno ograničenje hoda i gubitak funkcionalnosti). Totalna artroplastika kolena (ugradnja endoproteze) predstavlja definitivno rešenje kojim se zamenjuje uništeni zglob, trajno uklanja bol i pacijentu vraća mobilnost.
Gonartroza – algoritam lečenja po stadijumima bolesti
Početni stadijumi (stadijumi 1 i 2)
U ovoj fazi hrskavica je blago istanjena, a bol se javlja sporadično, uglavnom nakon težeg fizičkog napora. Fokus je na edukaciji pacijenta, promeni životnih navika i prevenciji. Neophodno je da pacijenti redukuju telesnu težinu, započnu sa redovnim programom kineziterapije (akcenat je na izometrijskim vežbama za jačanje kvadricepsa) i dobiju SYSADOA preparat (npr. kristalizovani glukozamin-sulfat 1500 mg dnevno) u ciklusima od 3 do 6 meseci radi stabilizacije metabolizma hrskavice. Mogu se lokalno koristiti nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), u obliku gelova, tokom kraćih perioda kada je prisutna nelagodnost.
Umereni stadijum (stadijum 3)
Zglobni prostor je vidno sužen, prisutni su osteofiti, a bol i ukočenost počinju da ograničavaju svakodnevne aktivnosti (poput hoda dužeg od 1 km ili silaženja niz stepenice). Fokus je na aktivnom otklanjanju bola, očuvanju obima pokreta i biomehaničkom rasterećenju. Pacijenti ovog stadijuma bolesti treba da dobiju: fizikalnu terapiju (interferentne struje, TENS, magnetoterapija, laser) u individualno prilagođenim serijama od 10 do 12 dana, dva puta godišnje. Intraartikularna primena hijaluronske kiseline (jedna injekcija visoke molekularne težine ili serija od 3 do 5 injekcija, zavisno od preparata) kako bi se poboljšalo podmazivanje zgloba. Takođe, preporučuje se intermitentna (povremena) primena peroralnih NSAIL (npr. etorikoksib, diklofenak) isključivo tokom faza pogoršanja, uz obaveznu zaštitu želuca (inhibitorima protonske pumpe) kod rizičnih grupa. Mogu se koristiti steznici sa lateralnim šinama tokom dužeg hodanja.
Uznapredovali stadijum (stadijum 4)
Hrskavica je praktično nestala („kost na kost”), prisutni su veliki osteofiti i deformiteti osovine (o ili iks noge). Bol je prisutan i pri mirovanju i noću. U cilju eliminacije teškog hroničnog bola i povratka funkcionalnosti, preporučuje se hirurško lečenje. Totalna artroplastika kolena predstavlja ugradnju endoproteze. Ukoliko postoje kontraindikacije za operaciju (teška prateća internistička oboljenja), sprovodi se palijativno konzervativno lečenje koje podrazumeva povremene intraartikularne injekcije kortikosteroida (blokade) za suzbijanje teških upala, primena jačih analgetika i korišćenje ortopedskih pomagala (štake, hodalice).
Shutterstock.com
Režim aktivnosti kod akutnog pogoršanja i hronične faze
Kada je koleno u fazi akutnog pogoršanja (otečeno, toplo, crveno), primenjuje se krioterapija (led) – lokalno 10–15 minuta, nekoliko puta dnevno, preko krpe. Toplota je u ovoj fazi kontraindikovana jer pojačava upalu.
Kada je zglob u hroničnoj, mirnoj fazi, ali je prisutna izražena ukočenost (naročito ujutru), mogu se primenjivati tople obloge ili tople kupke pre izvođenja vežbi kako bi se tkivo opustilo i postalo elastičnije.
Neophodno je prilagoditi fizičku aktivnost i izbegavati nagle pokrete, duboke čučnjeve, dugotrajno klečanje i nošenje teškog tereta. Hodanje po ravnoj, mekanoj površini (atletska staza, trava) je korisno, dok hodanje po betonu i nizbrdicama stvara veliki pritisak na zglob.
Gonartroza – kontrola bolesti
Držanje simptoma pod kontrolom pomaže pacijentu da spreči ili odloži progresiju bolesti i nastanak invaliditeta, smanji intenzitet bola, te poboljša funkcionalnu sposobnost i opšti kvalitet života. Važno je znati da što se ranije postavi dijagnoza gonartroze, pre se može započeti sa adekvatnim lečenjem, kako bi se ublažile posledice i odložilo pogoršanje stanja. Postoji pet ključnih načina za uspešno upravljanje gonartrozom i njenim simptomima.
1. Savladavanje veština samokontrole bolesti (samomenadžmenta)
Edukacija o prirodi bolesti pomaže pacijentu da aktivno učestvuje u procesu lečenja i donošenju odluka o svom zdravlju.
2. Redovna i prilagođena fizička aktivnost
Neophodno je održavati zglobove pokretnim kroz doziranu aktivnost (poput svakodnevne šetnje po ravnoj i mekanoj površini ili plivanja), što jača muskulaturu i čuva obim pokreta.
3. Regulacija telesne težine
Smanjenje viška kilograma je najefikasniji način da se direktno redukuje mehanički pritisak na obolelu hrskavicu kolena i uspori njeno dalje propadanje.
4. Zaštita zglobova od preopterećenja
Za prevenciju mikrotrauma ključno je izbegavanje aktivnosti koje prekomerno opterećuju kolena (poput dubokih čučnjeva, dugotrajnog klečanja, nošenja teškog tereta ili hodanja nizbrdo).
5. Otvorena komunikacija sa lekarom
Pravovremeni razgovor sa lekarom opšte prakse, fizijatrom ili ortopedom omogućava modifikaciju terapijskog plana čim se primeti pojačanje simptoma ili pojava otoka.
Gonartroza – napredna farmakoterapija i biološki lekovi
Savremeni terapijski pristup gonartrozi doživeo je fundamentalnu paradigmu kroz tranziciju sa pasivnog, simptomatskog menadžmenta na visokopersonalizovane, multimodalne protokole koji sinergijski objedinjuju najnovija dostignuća napredne farmakoterapije, minimalno invazivnih interventnih procedura i visokotehnoloških biomehaničkih inovacija. U tom svetlu, jedno od najznačajnijih novih saznanja u reumatologiji jeste prepoznavanje postojanja takozvanog metaboličkog fenotipa osteoartritisa, u okviru kojeg primena inovativnih GLP-1 receptor agonista ostvaruje dvostruki benefit kod gojaznih pacijenata. Ovi lekovi ne samo da mehanički rasterećuju koleno kroz sistemski gubitak kilograma, već ispoljavaju i moćan direktan biološki efekat dubokim gašenjem sistemske inflamacije niskog intenziteta (engl. low-grade inflammation) unutar samog masnog tkiva, čime se uspešno prekida lučenje destruktivnih adipokina, poput leptina, koji ubrzano razgrađuju zglobnu hrskavicu.
Paralelno sa ovim sistemskim napretkom, u domenu lokalne intraartikularne viskosuplementacije došlo je do jasnog konsenzusa koji insistira na isključivoj upotrebi hijaluronske kiseline visoke molekularne težine (HMWHA), s obzirom na to da ovi visokomolekularni molekuli mnogo uspešnije imitiraju prirodna reološka svojstva zdrave sinovijalne tečnosti i obezbeđuju znatno bezbednije i dugotrajnije suzbijanje hroničnog bola u poređenju sa tradicionalnim oralnim selektivnim COX-2 inhibitorima, eliminišući pritom prateće kardiovaskularne i gastrointestinalne rizike.
Kada se razmatra regenerativna medicina i ortobiologija, poput plazme bogate trombocitima (PRP) i mezenhimalnih matičnih ćelija, definisani klinički protokoli pokazuju da ovi tretmani daju vrhunske rezultate u uspešnom biološkom remodelovanju mikrookruženja zgloba, ali isključivo ako se ciljano primene u ranim i umerenim stadijumima bolesti, dok kod uznapredovale gonartroze, gde je nastupio četvrti stadijum i gde pacijenti iz različitih razloga ili internističkih komorbiditeta nisu kandidati za hiruršku ugradnju totalne endoproteze, u prvi plan stupaju napredne interventne radiološke i neuroablativne tehnike. Među njima se izdvaja embolizacija genikularnih arterija (GAE), kao izuzetna inovacija, kojom se putem katetera privremeno blokiraju patološki, novostvoreni kapilari oko zgloba, čime se drastičnom redukcijom hipervaskularizacije i dugoročno gasi hronični sinovitis. Na ovaj način pacijentu se pruža olakšanje od bola u trajanju od jedne do dve godine. Takođe, koristi se hlađena radiofrekventna ablacija (COOLIEF), koja pomoću vodom hlađene energije bezbedno i sa većim radijusom delovanja „isključuje” genikularne nerve bez rizika od termičkog oštećenja okolnog mekog tkiva. Celokupna preciznost ovih lokalnih intervencija podignuta je na najviši nivo zahvaljujući potpunom napuštanju tradicionalne, „slepe” aplikacije lekova i uvođenju obaveznog ultrazvučnog ili fluoroskopskog vođenja u realnom vremenu, što garantuje da će hijaluron ili kortikosteroid biti deponovani tačno unutar zglobne pukotine, čime se u potpunosti izbegava kritično ubrizgavanje gela u okolne strukture ili osetljivo Hofino masno jastuče (engl. Hoffaʼs fat pad), koje je ranije bilo glavni uzrok izostanka terapijskog efekta i pojave postinjekcionog bola.
Sa biomehaničke strane, tehnološki iskorak načinjen je evolucijom pasivnih steznika u pametne biofeedback ortoze opremljene naprednim digitalnim senzorima, koji prate biomehaniku hoda pacijenta u realnom vremenu i vrše dinamičku, aktivnu redistribuciju mehaničkog pritiska sa oštećenog medijalnog dela kolena na zdravi deo zgloba, dok se za mlađe i fizički aktivnije pacijente sa izolovanim medijalnim oštećenjem primenjuje revolucionarni MISHA Knee System, prvi potkožni implantabilni amortizer odoben od strane FDA, koji se fiksira sa spoljašnje strane kosti i apsorbuje aksijalne udare pri hodu bez zadiranja u samu unutrašnjost zgloba, čime uspešno odlaže potrebu za velikom hirurškom zamenom kolena.
Konačni konsenzus struke naglašava da se uspešno upravljanje gonartrozom mora bazirati na topikalnim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima kao prvoj liniji odbrane, potpunom eliminisanju opijata, strogoj restrikciji intraartikularnih kortikosteroida na maksimalno dva do tri puta godišnje zbog njihovog kataboličkog efekta, i obaveznom ranom uvođenju ciljanih izometrijskih vežbi ne samo za kvadriceps i zadnju ložu, već i za glutealnu muskulaturu, kako bi se stabilizovao kompletan kinetički lanac donjeg ekstremiteta i sprečio gubitak ravnoteže i funkcionalnosti.
Naslovna fotografija-Shutterstock.com
