Bol – najstariji alarm naše fiziologije

Jednako kao i danas, prije četrdeset godina ispit iz fiziologije na Medicini bio je jedan od onih koji se nisu spremali u nekoliko dana, nego su tražili tjedne, pa i mjesece učenja. Početkom 1980-ih, dobrih desetak godina prije nego što se Internet uopće pojavio u našim krajevima, temeljni izvor znanja bili su tiskani, „papirni“ udžbenici, a u ovom slučaju bio je to Guyton – legendarna, masivna i nezaobilazna „biblija“ fiziologije.

Tri slova na ispitu iz fiziologije

Tko je tada spremao fiziologiju, ustajao je i lijegao uz membranske potencijale, respiracijske volumene, bubrežne klirense, hormonske povratne sprege, cirkulaciju, probavu, živčani sustav i sve one mehanizme koji na kraju pokažu koliko je ljudsko tijelo istodobno logično, osjetljivo i nevjerojatno složeno.^[1]

Fiziologija se nije mogla učiti za brzu reprodukciju nekoliko definicija, tim prije što je tada na Medicini ispitivač bio stari profesor Ljubomir Božović, fiziolog svjetskog glasa i dojmljive akademske biografije, koji je povremeno dolazio predavati i ispitivati na našem fakultetu. Bio je izvrstan predavač i, što je za usmeni ispit još važnije, ispitivač koji nije tražio puko nabrajanje činjenica. Znao je iz jednog pitanja vidjeti razumije li student doista temu ili samo uredno preslaguje naučene rečenice.

I zaista, na ispitu sam od njega dobio samo jednu riječ, jedno pitanje: „Bol.“

Prva pomisao bila je: nakon svih tjedana učenja, nakon stotina stranica bilješki i tisuću stranica Guytonove knjižurine, za zadatak sam dobio tek tri slova.

No bol je jedna od najopsežnijih tema u fiziologiji. Nije to samo neugodan osjećaj nakon udarca, upale zuba ili posjekotine; bol je detekcija oštećenja, prijenos signala, obrada u leđnoj moždini, interpretacija u mozgu, emocionalna reakcija, pamćenje, strah, ponašanje, očekivanje i, ponekad, bolest koja se osamostalila od prvotnog uzroka.^[2]

Profesor Božović i ja proveli smo više od četrdeset pet minuta u razgovoru koji je formalno bio ispit, ali se naposljetku razvio u zajedničko razlaganje jedne velike fiziološke teme. Jedna troslovna riječ otvorila je nekoliko velikih poglavlja funkcioniranja ljudskog tijela: od živčanih završetaka u koži do dubokih jezgri talamusa, od centara moždane kore do emocija, evolucije, farmakologije i kliničke medicine.^[3]

Četrdeset godina kasnije, to pitanje i dalje zvuči jednako uzbudljivo i zanimljivo. Tri slova, a iza njih cijela velika priča o tome kako tijelo prepoznaje opasnost, kako prenosi alarmni signal, kako ga mozak pretvara u iskustvo – i zašto se taj korisni sustav ponekad pretvori u problem sam za sebe. Dakle, tema je – bol.

Alarm koji ne služi tome da bude ugodan

Svakome je jasno da bol nije osjet osmišljen kako bi čovjeku uljepšao dan. Evolucijski gledano, njezina je zadaća vrlo jednostavna: upozoriti organizam da se nešto štetno događa, natjerati ga da prekine štetnu radnju, poštedi ozlijeđeni dio tijela i ubuduće izbjegne slično iskustvo. Dijete koje prvi put dotakne vruću ploču štednjaka ne dobiva filozofsku lekciju o termodinamici, nego brzu, jaku i nezaboravnu poruku: ovo se ne dira. Bol je, u tom smislu, najstariji i vjerojatno najučinkovitiji oblik edukacije: pokazna nastava bez PowerPointa, ali s vrlo dobrim retencijskim učinkom.

No bol nije isto što i nocicepcija. Nocicepcija je živčano prepoznavanje potencijalno štetnog podražaja – toplinskog, mehaničkog ili kemijskog. Bol je iskustvo koje iz toga može nastati, ali ne mora biti jednostavna kopija ulaznog signala. IASP, Međunarodno udruženje za proučavanje boli, 2020. godine revidiralo je definiciju boli i opisalo je kao neugodno osjetno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva, ili iskustvo koje takvom oštećenju nalikuje. Ta dopuna – „ili iskustvo koje takvom oštećenju nalikuje“ – nije semantička šminka, nego priznanje da bol može postojati i onda kada se oštećenje tkiva ne može lako naći, izmjeriti ili slikovno prikazati.

To je važno jer ljudska medicina dugo nije priznavala da bol može postojati i bez vidljive lezije. Ako rendgen, ultrazvuk, laboratorij i nalaz specijalista ne pokažu ništa dramatično, prečesto se zaključivalo kako bolesniku „nije ništa“. No za osobu koja trpi, bol nije „ništa“. Bol je uvijek subjektivan, osobni doživljaj, oblikovan biologijom, psihologijom, prethodnim iskustvom, strahom, očekivanjem, kontekstom i kulturom. Čekićem udaren palac boli gotovo svakoga, ali ista ozljeda neće jednako značiti kirurgu prije operacije, violinistu prije koncerta, djetetu u panici ili radniku koji zna da mu ozljeda znači gubitak dnevnice.

Slobodni živčani završeci i kemijska sirena

Na početku priče – a na udaljenoj periferiji tjelesnih osjetila – nalaze se nociceptori, slobodni živčani završeci specijalizirani za prepoznavanje štetnih ili potencijalno štetnih podražaja.^[4] Oni nisu „receptori za bol“ u jednostavnom smislu, jer bol kao svjesno iskustvo nastaje tek nakon obrade u središnjem živčanom sustavu. Nociceptori su stražari na periferiji, na granicama tijela prema okolini (odavno smo graničari stari…). Njihovi se završeci nalaze u koži, mišićima, zglobovima, periostu (na površini kosti), zubnoj pulpi, stijenkama krvnih žila i mnogim unutarnjim organima. Registriraju ekstremnu temperaturu, prejaki mehanički pritisak, istezanje i kemijske tvari oslobođene pri upali ili oštećenju stanica.

Kada se tkivo ošteti, nastaje lokalni biokemijski nered. Stanice otpuštaju kalij, vodikove ione, ATP, prostaglandine, bradikinin, histamin, serotonin, citokine i druge molekule koje mijenjaju osjetljivost nociceptora.^[4,7] Prostaglandini, primjerice, često ne „proizvode“ bol izravno, nego snižavaju prag pobuđivanja živčanih završetaka. Zato upaljeno tkivo boli na dodir koji inače ne bi bio bolan. Zato nesteroidni protuupalni lijekovi, poput ibuprofena ili acetilsalicilatne kiseline, djeluju inhibicijom ciklooksigenaze i smanjenjem sinteze prostaglandina. Ne isključuju alarmni sustav u mozgu, nego smanjuju kemijsko pojačavanje sirene na mjestu upale.^[7]

Neki nociceptori reagiraju prvenstveno na mehaničku traumu, neki na toplinu, neki na hladnoću, a mnogi su polimodalni, što znači da ih može pobuditi više vrsta štetnih podražaja.U toj raznolikosti leži i razlog zašto bol nije jedna pojava, nego čitava obitelj doživljaja. Oštra, brza, jasno lokalizirana bol uboda nije ista kao tupa, difuzna bol istegnutog crijeva ili duboka, razorna bol kosti. Nisu to samo različiti intenziteti istog signala, nego različiti ulazi u živčani sustav, različite putanje i različite interpretacije.

Brza i spora bol: A-delta i C-vlakna

Klasična fiziologija voli uredne podjele, a jedna od najkorisnijih u razumijevanju boli jest podjela na brzu i sporu bol. Brza bol putuje tankim mijeliniziranim A-delta vlaknima. Ona je oštra, probadajuća, relativno dobro lokalizirana i stiže brzo. To je ona prva bol nakon uboda iglom ili posjekotine: jasna, kratka, precizna, gotovo geografski određena.

Sporija bol prenosi se nemijeliniziranim C-vlaknima. Ona je tupa, žareća, pulsirajuća, difuzna i često emocionalno neugodnija. Dolazi nakon prve oštre boli i može trajati dugo. Ako A-delta vlakna šalju poruku „tu je problem“, C-vlakna dodaju: „…i neće brzo proći“. U evolucijskom pogledu to ima smisla. Brza bol omogućuje trenutno povlačenje ruke iz vatre, a spora bol radi nešto drugo: ostaje kao neugodni, uporni podsjetnik da se ozlijeđeni dio mora štedjeti – da se na slomljenoj nozi ne trči i da se upaljenim zubom ne grize kao da se ništa lošega ne događa.

Signali iz nociceptora ulaze u leđnu moždinu kroz stražnje korjenove spinalnih (kralježničnih) živaca. U stražnjem rogu leđne moždine periferni neuron predaje signal drugom neuronu, pri čemu se oslobađaju neurotransmiteri poput glutamata i supstance P.Odatle se signal uspinje prema mozgu, najčešće spinotalamičkim putovima, do talamusa, a zatim prema moždanoj kori i drugim strukturama.^[4]

No leđna moždina nije samo kabel. Ona je prva velika redakcija bolne informacije. Ondje se signali mogu pojačati, prigušiti, presložiti i povezati s refleksima. Zato ruka pobjegne od vrućeg predmeta prije nego što je mozak stigao sastaviti službeno priopćenje za javnost. Refleksno povlačenje ne čeka svjesnu analizu. Evolucija je, očito, zaključila da se pri dodiru s vatrom ne isplati prvo sazivati savjetodavni neurološki konzilij u kori velikog mozga, nego se prvo miče ruka pod hitno, a zapisnik i izvješće o neželjenom događaju pišu se i analiziraju naknadno.

Mozak ne prima bol, mozak je stvara

U svakodnevnom govoru kaže se da bol „dolazi“ iz zuba, koljena ili leđa. U fiziološkom smislu to je samo djelomično točno. Iz tkiva dolaze signali, ali bol kao iskustvo nastaje u mozgu.Pritom u mozgu nema jednog „centra za bol“ u koji se signali s periferije prikupljaju na zajedničko mjesto. U obradi boli sudjeluje cijela mreža različitih područja: somatosenzorna kora za lokalizaciju i osjetnu kvalitetu, inzula za unutarnji tjelesni doživljaj, prednji cingularni korteks za emocionalnu neugodu i motivacijski odgovor, prefrontalna kora za procjenu značenja, amigdala za strah i prijetnju, hipokampus za pamćenje konteksta.^[6]

Zato bol nikada nije samo elektrofiziologija podražaja s periferije. Isti neurološki nociceptivni signal može biti podnošljiv ili nepodnošljiv, sve ovisno o okolnostima. Sportska ozljeda tijekom važnog nastupa može se jedva registrirati dok traje utakmica, a zatim se nakon završetka pretvoriti u vrlo uvjerljiv dokaz da je tijelo ipak čitalo zapisnik. Vojnik, planinar ili kirurg mogu privremeno potisnuti bol jer mozak procjenjuje da trenutačni zadatak ima prioritet. S druge strane, očekivanje boli, strah, nesanica, tjeskoba i prethodna traumatska iskustva mogu pojačati bol bez povećanja tkivnog oštećenja.

Tu počinje jedna od najvažnijih poruka moderne medicine boli: bol je stvarna i onda kada nije proporcionalna nalazu. To ne znači da je „umišljena“. Znači da živčani sustav nije pasivni mjerni instrument, nego aktivni interpretator. Mozak odlučuje hoće li signal postati bol, koliko će biti jaka, koliko opasna i koliko dugo će ostati upisana u ponašanje.

Zašto zub boli kao zub, a kost kao kost?

Različita tkiva imaju različitu gustoću i vrstu nociceptora, različitu mehaniku oštećenja i različit upalni okoliš. Zato bol zuba, kosti, kože, mišića i unutarnjih organa ima različit karakter

Zubna bol često je izrazito jaka jer se nociceptori nalaze u zubnoj pulpi, zatvoreni unutar tvrdog dentina i cakline. Kada upala poveća tlak u tom zatvorenom prostoru, nema mnogo mjesta za širenje. Živčani završeci i krvne žile nalaze se u maloj komori koja se ponaša kao minijaturni ekspres-lonac. Zato pulpitis može izazvati bol koja ne poštuje dostojanstvo odraslog čovjeka. Zub može biti malen, ali njegov doprinos filozofiji patnje nije zanemariv. A i to je preblago rečeno.

S druge strane, kost sama po sebi nije homogeno bolna struktura. Unutrašnjost kosti može biti relativno siromašna osjetnim završecima, ali periost – pokosnica – bogato je inerviran i izrazito osjetljiv. Zato udarac u potkoljenicu ili prijelom kosti boli duboko, žestoko i često mučno. Periost je tanki omotač kosti koji ima vrlo mnogo živčanih veza i vrlo malo smisla za humor.

Kožna bol je često dobro lokalizirana jer koža ima gustu mrežu receptora i precizno mapiranje, odnosno somatotopsku reprezentaciju u mozgu. Mišićna bol može biti dublja, tuplja i povezana s metaboličkim promjenama, mikrooštećenjima, upalom ili ishemijom. Zglobna bol često je pojačana pokretom jer mehaničko opterećenje stalno provocira osjetljive strukture.

Visceralna bol, bol unutarnjih organa, posebna je priča. Ona je često difuzna, slabo lokalizirana, praćena mučninom, znojenjem, promjenom tlaka, bljedilom ili osjećajem opće ugroženosti. Crijevo, žučni vod, mokraćovod ili maternica ne bole kao koža. Ne smeta im rez na isti način kao istezanje, grč, ishemija ili naglo povećanje tlaka. Zato bubrežna ili žučna kolika – napad kamenca u bubregu ili žučnim vodovima – ili crijevna opstrukcija, odnosno ileus, imaju onaj duboki, valoviti, teško opisivi karakter zbog kojega pacijent ne pokazuje jednu točku, nego cijelim tijelom pokazuje da se u unutrašnjosti događa nešto krajnje nepodnošljivo: pogrbljenim ili ukočenim držanjem, nemirom i stalnim traženjem položaja koji ne postoji, hladnim znojem na čelu, bljedilom ili sivkastom bojom lica, mučninom, nagonom na povraćanje, ubrzanim pulsom, ponekad padom tlaka, plitkim disanjem i onim prepoznatljivim izgledom čovjeka čiji simpatički i parasimpatički sustav zajednički panično alarmiraju.

Organi koji šute i organi koji viču

Jedna od čudnijih činjenica za laike jest da neka vrlo važna tkiva gotovo ne bole. Mozak, primjerice, nema nociceptore u vlastitom živčanom tkivu.Stoga se neurokirurški zahvati mogu u određenim okolnostima izvoditi uz budnog pacijenta jer moždano tkivo samo po sebi ne boli. Zauzvrat, moždane ovojnice, krvne žile mozga, sinusi, mišići i koštani dijelovi lubanje itekako mogu boljeti. Glavobolja, dakle, najčešće ne znači da „boli mozak“, nego da bole strukture oko njega ili da je nadražen složeni neurovaskularni sustav, što je slučaj kod migrene.

Jetreno tkivo, odnosno parenhim, također je relativno siromašno bolnim osjetom, ali jetrena kapsula, tanka membranska ovojnica oko jetre, boli kada se rasteže ili ozlijedi.Zato povećana jetra može izazivati tupu bol ili pritisak pod desnim rebrenim lukom, a bol koju izazove dobro plasiran udarac u područje jetre može onesposobiti jednako kao i klasični nokaut. Plućno tkivo uglavnom ne boli, ali pleura – plućna ovojnica, „maramica“ – boli itekako, pa njezina upala, pleuritis, može izazvati oštru bol povezanu s disanjem.Slično vrijedi za plućni karcinom, koji može dugo rasti „u tišini“, bez boli, sve dok ne zahvati pleuru, stijenku prsnog koša ili živčane strukture.

Živčani sustav, kad nije siguran odakle točno dolazi signal iz unutrašnjosti, ponekad pokaže krivu adresu. Upravo stoga srce boli na vrlo specifičan način. Srčana, anginozna bol nastaje zbog ishemije u miokardu, srčanom mišiću, a posljedica je metaboličkih problema miokarda koji ne dobiva dovoljno kisika.Mozak taj signal često projicira u prsa, lijevu ruku, vrat, čeljust ili leđa. Takva prenesena bol – koja kao da ne dolazi iz oštećenog organa nego sa sasvim drugog mjesta – posljedica je ispreplitanja živčanih putova iz različitih dijelova tijela i organa, visceralnih i somatskih signala, u istim segmentima leđne moždine.

Upalna, neuropatska i nociplastična bol

U najširem smislu bol se može razvrstati prema mehanizmu nastanka. Nociceptivna bol nastaje aktivacijom nociceptora zbog stvarnog ili prijetećeg oštećenja tkiva.Tu spadaju posjekotine, opekline, prijelomi, upale i mnoge akutne ozljede. Upalna bol djelomično se preklapa s nociceptivnom, ali naglašava ulogu upalnih medijatora koji senzibiliziraju živčane završetke.To je bol otečenog zgloba, upaljenog grla, apscesa ili zglobne upale, artritisa.

Neuropatska bol nastaje zbog oštećenja ili bolesti samog živčanog sustava. Ona često peče, žari, sijeva, trne ili se osjeća kao strujanje. Može nastati nakon herpes zostera, kod dijabetičke neuropatije, nakon ozljede živca, moždanog udara, ozljede kralježnične moždine ili amputacije.^[5] Fantomska bol ekstremiteta jedan je od najdojmljivijih primjera: dio tijela više ne postoji, ali živčani sustav i dalje proizvodi bolnu kartu njegove prisutnosti.

Jedna od bolnih kategorija, sve važnija u modernom razumijevanju boli, jest nociplastična bol. Ona nastaje zbog promijenjene obrade boli u živčanom sustavu, bez jasnog dokaza aktivnog oštećenja tkiva ili klasične neuropatske lezije.[6] Fibromialgija je najpoznatiji primjer, ali srodni mehanizmi mogu sudjelovati u kroničnoj križobolji, sindromu iritabilnog crijeva i nekim kroničnim bolnim stanjima.[6] Tu živčani sustav postaje pojačalo koje više ne odražava stvarnu glasnoću ulaznog signala. Problem nije u tome da pacijent „pretjeruje“, nego u tome da sustav za obradu prijetnje radi na previsokom pojačanju.

Kad alarm postane bolest

Akutna bol – koliko god besmislena se činila – ipak ima smisla: neugodna je, ali korisna zbog svoje uloge u zaštiti od neposrednog oštećenja tijela. Međutim, kronična bol često gubi tu zaštitnu funkciju i s vremenom postaje štetnija nego što je korisna. Prema suvremenoj klasifikaciji, kronična bol definira se kao bol koja traje ili se ponavlja dulje od tri mjeseca.^[8] ICD-11, jedanaesta revizija Međunarodne klasifikacije bolesti, prepoznaje kroničnu bol ne samo kao simptom nego u nekim oblicima i kao bolest samu po sebi.To je velik pomak u načinu na koji medicina gleda na bol, jer priznaje ono što pacijenti znaju odavno: bol koja traje mjesecima ili godinama nije samo produženi alarm, nego stanje koje mijenja san, raspoloženje, kretanje, radnu sposobnost, odnose, identitet i čitavu biologiju svakodnevice.

Dugotrajna bol može izazvati perifernu i središnju senzibilizaciju.Periferna senzibilizacija znači da nociceptori na mjestu ozljede postaju osjetljiviji. Središnja senzibilizacija znači da neuroni u leđnoj moždini i mozgu pojačano reagiraju na ulazne signale. Tada blagi dodir može postati bolan – alodinija – ili umjereno bolan podražaj može postati pretjerano bolan – hiperalgezija. Sustav koji je trebao čuvati tijelo od štete počinje proizvoditi štetu samim svojim radom.

U kroničnoj boli zato nije dovoljno tražiti samo „gdje boli“. Treba razumjeti što bol radi čovjeku. Nesanica pojačava bol, a bol pojačava nesanicu. Strah od pokreta smanjuje aktivnost, a smanjena aktivnost slabi mišiće i povećava osjetljivost. Tjeskoba i depresivnost nisu ukrasni psihološki dodatak, nego sastavni dio kruga u kojem se bol održava.^[9] To ne znači da je bol psihogena u patološkom, psihijatrijskom smislu te riječi, nego znači da je bol biopsihosocijalna pojava, što je akademski način da se kaže kako tijelo, mozak i životni kontekst ne rade odvojeno, već su u kontinuiranoj interakciji.

Djeca, stariji i bol

Bol nije jednaka kroz život. Novorođenčad i mala djeca dugo su u medicini bila podcjenjivana kao bića koja navodno „ne osjećaju bol kao odrasli“. To nije bila samo znanstvena pogreška, nego i ogroman etički problem. Danas je jasno da i novorođenčad imaju funkcionalne puteve za bol, a ponavljani bolni podražaji u ranoj dobi mogu utjecati na kasniju osjetljivost i stresne reakcijeDječja bol dodatno je složena jer dijete često ne zna opisati što osjeća, gdje točno boli i koliko jako. Plač, povlačenje, promjena ponašanja, odbijanje hrane, poremećaj sna i neobična mirnoća mogu biti jednako važni kao riječi.

U starijih osoba problem je drugačiji. Bol je česta, ali se ponekad smatra „normalnom za godine“, što je lijen zaključak odjeven u kliničku frazu. Degenerativne promjene, neuropatije, postoperativna stanja, maligne bolesti i kronične upale mogu se nakupljati, ali starija osoba često ne može jasno prijaviti bol. Kognitivno oštećenje u starijoj dobi, strah od lijekova, navika trpljenja ili uvjerenje da se „ne treba žaliti“ mogu dovesti do podcjenjivanja, a time i nedovoljnog liječenja boli.

S druge strane, liječenje boli u starijih traži dodatni oprez, jer nesteroidni protuupalni lijekovi mogu pogoršati bubrežnu funkciju, povisiti rizik krvarenja ili destabilizirati tlak, a opioidi nose rizik sedacije, padova, konstipacije i delirija. Analgezija nikada nije samo u tome da treba „dati nešto protiv bolova“, nego je stvar procjene koristi, rizika, mehanizma boli i osobe koja tu bol nosi.

Lijekovi, modulacija i unutarnja farmacija tijela

Tijelo ne posjeduje samo sustav za stvaranje boli, nego i sustave za njezino prigušivanje. Silazni putovi iz moždanog debla prema leđnoj moždini mogu kočiti prijenos bolnih signala.U njima sudjeluju serotonin, noradrenalin, endogeni opioidi i druge molekule. Endorfini, enkefalini i dinorfini nisu marketinški pojam za wellness brošure, nego stvarni neuropeptidi koji smanjuju prijenos boli.Stresna analgezija, placebo učinak, učinak očekivanja, distrakcija i emocionalni kontekst dijelom se oslanjaju na te sustave.

Farmakološko liječenje boli koristi različite razine tog sustava. Paracetamol djeluje ponajprije središnje, ali mu mehanizam djelovanja nije tako jednoznačan i jednostavan. Nesteroidni protuupalni lijekovi smanjuju prostaglandinsku senzibilizaciju.^[7] Lokalni anestetici blokiraju natrijske kanale i prekidaju provođenje živčanog impulsa. Opioidi aktiviraju istoimene opioidne receptore i smanjuju prijenos boli, ali cijena može biti visoka: ne samo akutna respiracijska depresija, odnosno rizik od zastoja disanja, i konstipacija, nego i potencijalna tolerancija i razvoj ovisnosti kada se propisuju bez mjere i kontrole. Antidepresivi i antiepileptici, koliko god to laiku zvučalo neobično, imaju važno mjesto u neuropatskoj boli jer moduliraju prijenos signala u živčanom sustavu.^[5]

No najbolji pristup boli često nije samo tableta. Fizikalna terapija, kretanje, san, psihološke intervencije, edukacija, liječenje osnovne bolesti, intervencijski zahvati i promjena ponašanja mogu biti jednako važni. Kod kronične boli cilj ponekad nije potpuno nestajanje boli, nego vraćanje funkcije, sna, kretanja i osjećaja kontrole.To može zvučati skromnije od obećanja „života bez boli“, ali je poštenije i često ostvarivije.

Bol kao učitelj, tiranin i dijagnostičar

Bol je jedan od najstarijih tjelesnih jezika, ali nije uvijek dobar prevoditelj. Ponekad pretjeruje, ponekad zakasni, ponekad šuti ondje gdje bi bilo zgodno da viče. Ponekad spašava život: bol u prsima može dovesti do dijagnoze infarkta, bol u desnom donjem kvadrantu trbuha do apendicitisa, iznenadna najjača glavobolja do otkrivanja krvarenja u mozgu. A ponekad laže, vara i dovodi u zabludu: bol u ramenu može biti porijeklom od žuči, bol u čeljusti može ukazivati na ishemično srce, bol u leđima može biti znak upale gušterače, a bol u trbuhu signal da se u organizmu događa metabolički kaos.

Evolucija nije dizajnirala bol da bude dijagnostički precizna, nego dovoljno korisna za preživljavanje. Bol nije nalaz iskusnog i preciznog specijalista, nego signal prijetnje. Njezina glasnoća ne mora odgovarati težini bolesti. Mali zubni apsces može boljeti dramatično, a smrtonosni maligni tumor može biti potpuno nijem. Migrena može onesposobiti čovjeka bez strukturnog oštećenja mozga, dok po život opasan akutno povišeni krvni tlak može uopće ne boljeti. Tijelo, dakle, nije ugradilo savršen alarmni sustav, nego evolucijski kompromis: dovoljno dobar da se većina naših predaka ne ispeče, ne iskrvari i ne nastavi trčati na slomljenim nogama.

Tri slova koja ne stanu u jedan odgovor

Zato je na ispitu iz fiziologije pitanje od tri slova bilo tako veliko i opsežno. „Bol“ nije tražila nabrajanje definicija, nego razumijevanje sustava. U njoj su se susretali periferna fiziologija, neurokemija, anatomija leđne moždine, moždana obrada, emocije, evolucija, klinička medicina, farmakologija i iskustvo pacijenta. Bilo je to pitanje koje je moglo početi ubodom igle, nastaviti se prostaglandinima i A-delta vlaknima, proći kroz talamus i cingularni korteks, zastati kod zubobolje, migrene i bubrežne kolike, pa završiti kod kronične boli kao bolesti živčanog sustava.

Danas, nakon desetljeća novih istraživanja, slika je još složenija. Bol više nije samo žica od tkiva do mozga, nego dinamična mreža signala, značenja i modulacije.Ona je biološki alarm, ali i emocionalna poruka; zaštitni refleks, ali i mogući tiranin; neugoda koja nas čuva, ali i bolest koja može preuzeti kontrolu nad cijelim životom.

Profesor Božović je to znao. Zato me na ispitu iz fiziologije nije pitao deset pitanja. Pitao je samo tri slova.

_Izvori

1. Guyton AC, Hall JE. Medicinska fiziologija. 14. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2022.
2. Raja SN, Carr DB i sur. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020
3. International Association for the Study of Pain. IASP Announces Revised Definition of Pain. 2020.
4. Kendroud S, Fitzgerald LA, Murray I, Hanna A. Physiology, Nociceptive Pathways.StatPearls Publishing; 2022.
5. Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic Pain: From Mechanisms to Treatment. Physiological Reviews. 2021
6. Kosek E, Cohen Mi sur. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016
7. Li Z, Zhang Y, Wang Y. Molecular Mechanisms of Chronic Pain and Therapeutic Strategies. Biomedicines. 2025.
8. Nicholas M, Vlaeyen JWSi sur. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. 2019.
9. International Association for the Study of Pain. Revision of the International Classification of Diseases: ICD-11 Pain Classification.

^{Igor „Doc“ Bereckije pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstovau tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-schoolgrafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}