Ima li koristi od akupunkture?

Akupunktura je jedna od onih terapijskih metoda koje se već desetljećima nalaze u čekaonici smještenoj između dvije ambulante: jedne na čijim vratima piše „Drevna medicina i mudrost Istoka” i druge na kojoj stoji znanstveno hladan i racionalan natpis „Randomizirani kontrolirani pokusi, metaanalize i kliničke smjernice”. U prvoj ambulanti miriše na zeleni čaj i tamjan, u zraku titra sklad, protok kroz qi-meridijane i uravnoteženost tjelesne energije. U drugoj je malo manje tamjana, a puno više statistike, kontrolnih skupina, metodoloških problema i neugodnih pitanja poput: djeluje li akupunktura zato što igla ulazi baš u određenu točku, zato što igla uopće ulazi u kožu – ili zato što je cijeli postupak dovoljno uvjerljiv da mozak sam sebi pritisne tipku za utišavanje boli?

Akupunktura se već dugo premješta s jednog stolca na drugi između te dvije čekaonice. Negdje ju smatraju zastarjelim ostatkom predznanstvene medicine koji preživljava samo zahvaljujući atraktivnoj scenografiji i još atraktivnijem marketingu, a negdje je neugodna smetnja znanstveno-skeptičnom komforu jer se u ozbiljnim studijama ipak ne ponaša kao baš posve prazna terapijska priča.

Da bismo se lakše snašli u tim čekaonicama, najprije treba razdvojiti tri sloja priče koji se u raspravama o akupunkturi vrlo lako zalijepe jedan za drugoga: povijesnu priču o meridijanima, fiziološku priču o živcima i boli, te kliničku priču o tome pomaže li to bockanje pacijentu išta više od uvjerljivog rituala.

Od „Žutog cara” do ambulante za bol

Akupunktura se razvila u okviru tradicionalne kineske medicine, sustava starog više od dva tisućljeća. Jedan od temeljnih tekstova kineske medicinske tradicije, Huangdi neijing, odnosno „Unutarnji klasik Žutog cara”, datira se okvirno u 3. stoljeće prije nove ere i postao je ishodište kasnijeg tumačenja bolesti kroz pojmove yina i yanga, pet elemenata, životne energije qi i njezina protoka kroz tjelesne meridijane. Povijesni pregledi tradicionalne kineske medicine naglašavaju da je riječ o sustavu koji se tijekom dvaju milenija oblikovao, mijenjao, širio, gubio i ponovno dobivao na popularnosti ^[1].

Tradicionalno je objašnjenje jednostavno: bolest nastaje kada je tok qi-ja poremećen, a ubadanjem tankih igala u određene točke na meridijanima taj se tok ponovno uravnotežuje. Problem je, međutim, u tome što meridijani nisu konkretne anatomske strukture: nisu živci, nisu krvne žile, nisu fascijalni kanali, nisu limfne žile; ukratko – nisu materijalni i ne postoje u fizičkom smislu. Ni u funkcionalnom, biomedicinskom smislu nema dokaza da tijelom teče posebna životna energija koja se zaglavi poput tramvaja u prometnom kaosu pa je treba raščistiti tankim iglama ^[2].

Povrh toga, akupunktura nije usamljeni egzotični otok u arhipelagu „poticanja protoka qi-energije”. Uz nju se često spominje i akupresura, njezina nježnija, kućno-priručnička rođakinja, u kojoj se iste ili slične točke na tijelu ne bodu iglama, nego se pritišću prstima, dlanovima, laktovima ili posebnim pomagalima. Akupresura je nešto kao akupunktura za one koji vole ideju protočnih meridijana, ali baš ne obožavaju prakticiranje zabadanja igala u svoje tijelo.

Tu je i moksibustija, postupak u kojem se nad akupunkturnim točkama pali smotuljak sušenog kineskog pelina (moksa, najčešće Artemisia argyi, daljnji rođak domaćeg gorkog pelina iz popularnog pelinkovca), kako bi se toplinom „pokrenula energija”. Tradicijski gledano, posrijedi je grijanje meridijana, a praktično gledano radi se o vrlo staroj verziji lokalne toplinske terapije s dodatkom aromatičnog dima i visokog stupnja protupožarne odgovornosti.

Srodne su i tehnike poput gua sha, struganja kože glatkim rubom alata radi izazivanja lokalnog crvenila i prokrvljenosti, a postoji i cupping ili terapija čašicama u kojima se vakuumom povlači koža i potkožje, nakon čega je pacijent neko vrijeme ukrašen okruglim krvnim podljevima kao da se satima grlio s vrlo strastvenom hobotnicom. A tu je i elektroakupunktura, hibridno-modernizirana inačica klasične akupunkture u kojoj se kroz zabodene igle pušta blaga električna stimulacija.

_{Tablica: Akupunktura, bliža rodbina i šira obitelj}

Što igla zaista može učiniti?

Sve te metode dijele zajednički tradicionalni jezik meridijana, qi-ja, protoka i zastoja energije, ali se u biomedicinskom prijevodu uglavnom svode na varijacije istog motiva: mehanički, toplinski, kemijski ili električni podražaj kože, potkožnog tkiva, živčanih završetaka i lokalne cirkulacije. Razlike među njima nisu nevažne, ali zajednička im je sudbina da su tradicionalna objašnjenja znatno ambicioznija od onoga što se može mirno potpisati suvremenom fiziologijom.

No to ne znači automatski da je svaka fiziološka posljedica uboda igle izmišljena. Moderna medicina odavno zna da se bol ne ponaša kao običan električni kabel: nije dovoljno pronaći mjesto oštećenja, izmjeriti signal i zaključiti koliko će boljeti. Bol je iskustvo koje nastaje u živčanom sustavu, modulira se u leđnoj moždini i mozgu, ovisi o očekivanju, strahu, pažnji, prethodnom iskustvu, raspoloženju i društvenom kontekstu. Drugim riječima, bol nije samo neuronska poruka iz tkiva; bol je subjektivna interpretacija i komentar mozga na tu poruku.

Zapadnomedicinsko objašnjenje akupunkture može potpuno zaobići koncept qi-energije, a da pritom ne mora odbaciti iglu kao stimulans. Naime, ubod u kožu i potkožno tkivo neminovno podražuje osjetne živčane završetke, što može aktivirati lokalne i spinalne (refleksne) mehanizme modulacije boli, potaknuti oslobađanje endogenih opioida poput endorfina i enkefalina, utjecati na autonomni živčani sustav i promijeniti aktivnost moždanih mreža uključenih u doživljaj boli. Jednostavnije rečeno: igla ne mora otključavati nevidljive energetske kanale da bi ipak proizvela stvaran, neurokemijski detektibilan živčani podražaj ^[2].

U eksperimentalnim modelima spominje se i adenozin, molekula koja lokalno može djelovati analgetski i protuupalno. Američki Nacionalni centar za komplementarno i integrativno zdravlje (NCCIH) akupunkturu opisuje upravo kroz stimulaciju osjetnih živaca, lokalne i središnje neurofiziološke učinke, ali pritom jasno razlikuje te mehanizme od tradicionalnih objašnjenja energetskog protoka ^[2].

Tu dolazi glavni metodološki problem: kako napraviti placebo-akupunkturu? Kod tablete je relativno lako. Jedna kapsula sadrži djelatnu tvar, druga škrob, izgledaju isto i nitko ne mora znati što je u kojoj. Kod akupunkture je stvar kompliciranija. „Lažna” akupunktura može imati razne oblike: ubod u pogrešnu točku, plitki ubod, dodir kože tupom iglom koja ne probija kožu ili neki drugi ritualizirani postupak. Ali dodir, pritisak, očekivanje, ležanje u mirnoj prostoriji i sam čin terapijskog susreta ipak nisu bez ikakvog učinka i posljedica. Takva lažna, odnosno sham-akupunktura nije prazna kapsula u kojoj nema ljekovitog spoja. Ona jest placebo, ali s iglom, scenografijom i vlastitim neurofiziološkim smjerovima djelovanja ^[2,3].

Što kažu metaanalize, a što smjernice?

Najcitiraniji suvremeni dokaz dolazi iz Individual-patient-data metaanalize Acupuncture Trialists’ Collaborationa, ažurirane 2018. godine. Ta je analiza uključila 20.827 pacijenata i potvrdila da je prava akupunktura bolja i od neliječenja i od sham-akupunkture kod kronične boli, uključujući bol u leđima i vratu, osteoartritis, glavobolje i bol u ramenu. Autori su pritom izričito naglasili dvije stvari: akupunktura jest nešto više od placeba, ali su razlike između prave i sham-akupunkture relativno skromne ^[3].

Cochraneovi pregledi, koji su po tradiciji vrlo kritički nastrojeni i suzdržani, također ne odbacuju akupunkturu u potpunosti. Za prevenciju epizodne migrene Cochrane zaključuje da akupunktura može biti korisna opcija, pri čemu je u nekim usporedbama bila po učinku slična profilaktičkim lijekovima, uz manje prekida zbog nuspojava [4]. Dostupni rezultati sugeriraju učinkovitost i kod čestih epizodnih ili kroničnih tenzijskih glavobolja, ali pritom redovito naglašavaju potrebu za daljnjim, boljim usporednim studijama ^[4].

Kod osteoartritisa, osobito koljena, dokazi su umjereno pozitivni, ali opet ne spektakularni. NCCIH sažima da je akupunktura u pregledima bila bolja od neliječenja i bolja od sham-akupunkture, ali da je razlika prema neliječenju veća nego razlika prema sham-postupku. Upravo je to potpis cijelog područja: postoji signal, ali oko njega se mota mnogo terapijskog šuma ^[2].

Po pitanju smjernica i preporuka, medicinske institucije danas uglavnom zauzimaju pragmatičan stav. Britanski NICE (National Institute for Health and Care Excellence), nacionalno tijelo koje izrađuje kliničke smjernice za zdravstveni sustav, u smjernicama za kroničnu primarnu bol preporučuje razmotriti jedan ograničeni ciklus akupunkture ili dry needlinga, uz jasno definirane uvjete izvođenja ^[5]. No isti NICE nije jednako dobre volje prema akupunkturi u smjernicama za neke druge bolne sindrome poput križobolje i osteoartritisa. To nije proturječje („sad malo dopuštaju, sad malo zabranjuju”), nego pokazatelj da akupunktura nije jedna univerzalna terapija za „bol”, nego intervencija čija korisnost ovisi o indikaciji, kontekstu i kriterijima procjene.

WHO objavljuje standarde za praksu i edukaciju iz akupunkture, ali to treba čitati pažljivo: standardizacija izvođenja nije isto što i potvrda da akupunktura liječi sve što joj se tradicionalno pripisuje. WHO tu uglavnom radi ono što javnozdravstvena organizacija treba raditi kada se neka metoda široko koristi – pokušava smanjiti štetu, definirati kompetencije i uvesti red u područje koje bi bez standarda lako postalo festival improviziranog bockanja ^[6].

Dakle – koristi li?

Koristi, ali ne onako kako to vole tvrditi njezini najvatreniji zagovornici. Najbolji dokazi postoje za kronične bolne sindrome, glavobolje, migrenu, osteoartritis koljena i neke oblike mučnine, uključujući postoperativnu i kemoterapijom izazvanu mučninu. Za mnoga druga stanja – mršavljenje, prestanak pušenja, „jačanje imuniteta”, alergije, astmu, depresiju, neplodnost, neurološke bolesti i cijeli katalog wellness-obećanja – dokazi su slabi, proturječni ili nedovoljni ^[2,3,4].

Najpoštenije rečeno: akupunktura nije homeopatija s iglama, ali nije ni čudesna drevna kirurgija energetskih tokova. Ona je niskorizična komplementarna, odnosno dopunska metoda koja kod dijela pacijenata može smanjiti bol i mučninu, vjerojatno kombinacijom stvarnih perifernih i središnjih neurofizioloških učinaka, snažnog kontekstualnog/placebo učinka i terapijskog rituala. Preciznost tradicionalnih akupunkturnih točaka i meridijana znanstveno je mnogo slabije potkrijepljena od opće činjenice da ubadanje, dodir, očekivanje i smiren terapijski kontekst mogu mijenjati doživljaj boli ^[2,3].

U tom kontekstu, zadržavanje jezika qi-ja i meridijana u kliničkoj praksi više ne objašnjava terapiju, nego je magli i otvara prostor očekivanjima koje medicina ne može i ne smije ispuniti. Zato odgovor na pitanje iz naslova glasi: da, od akupunkture može biti koristi – ali najviše onda kada se koristi za prave indikacije, s realnim očekivanjima, kao dodatak medicini, a ne kao njezina zamjena.

_Literatura

[1] Encyclopaedia Britannica. Traditional Chinese medicine

[2] National Center for Complementary and Integrative Health. Acupuncture: Effectiveness and Safety. NCCIH, National Institutes of Health.

[3] Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, i sur. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. The Journal of Pain. 2018;19(5):455–474.

[4] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Shin BC, i sur. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2016(4):CD007587. /

Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, i sur. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2016(6):CD001218.

[5] National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline NG193. 2021.

[6] World Health Organization. WHO benchmarks for the practice of acupuncture. World Health Organization; 2020.

^{Igor „Doc“ Bereckije pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstovau tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-schoolgrafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}