Tinitus: beskonačno uključena sirena moždane uzbune

Postoje neugode koje čovjeku pokvare dan ili cijeli vikend… a postoje one podmuklije i perfidnije, sofisticirane, gotovo stripovski zlonamjerne, koje nam ne daju ni da se pošteno odmorimo od vlastite svijesti. Jedna od takvih je i tinitus, onaj fantomski zvuk – zujanje, pištanje, šuštanje, cvrčanje – kojegsvatko čuje drukčije: netko kao visoki ton tanak poput nategnute žice, netko kao duboko pozadinsko brujanje poput starog transformatora. Najgore u svemu je što je uporan, dosadan i nema stvarni vanjski izvor, ali ima vrlo stvarne posljedice: ne vidi ga se na rendgenu, ne može ga čuti nitko drugi, a ipak je sposoban čovjeku razoriti san, koncentraciju, raspoloženje i živce, i to na način koji je istodobno krajnje osoban i krajnje biološki^[1].

Više od slušnog simptoma

Dugo se o nastanku i uzrocima tinitusa govorilo strogo udžbenički: nešto je u slušnom sustavu pošlo po zlu, a mozak pokušava nadoknaditi manjak ulaza, pa odvrne gumb za „gain” na jače i još jače… i eto neželjenog tona koji nam u glavi svira sam za sebe kao neumorna violina s jednom raštimanom žicom koja neugodno odjekuje u napuštenoj dvorani. Strogo medicinski gledano u toj slici ima istine, ali postupno je postalo jasno da se time objašnjava samo dio priče o uzrocima i mehanizmima tinitusa.

Nova istraživanja snažno sugeriraju da tinitus nije samo pitanje pogrešne percepcije zvuka, nije samo slušni simptom, nego je posrijedi poremećaj šire moždane dinamike, složeno neurofiziološko stanje u kojem su isprepleteni san, budnost, spontana aktivnost neuronskih mreža i autonomni živčani sustav. Drugim riječima, problem možda nije samo u tome što mozak „čuje” nešto čega nema, nego u tome što ne uspijeva pravilno kontrolirati i koordinirati vlastite unutarnje režime rada^[2].

Takva promjena perspektive gledanja na tinitus je vrlo interesantna, jer čim se tinitus prestane promatrati isključivo kao stvar uha i slušnog (auditivnog) korteksa, a počne ga se shvaćati kao poremećaj šire i složenije regulacije moždanih stanja, cijela priča dobiva novu dimenziju. Odjednom više nije neobično što ljudi s tinitusom često loše spavaju, bude se iscrpljeni, postaju osjetljiviji na stres ili osjećaju da ih vlastiti živčani sustav neprestano drži „na rubu”. U tom okviru tinitus više nije samo dosadni šum u pozadini, nego dio jednog šireg i značajnijeg neurofiziološkog obrasca^[2].

Fantomski zvuk unoćnojsmjeni mozga

Tinitus je, strogo govoreći, fantomska auditivna percepcija – doživljaj zvuka bez odgovarajućeg vanjskog zvučnog podražaja. To nije bolest sama po sebi nego sindrom, završna zajednička manifestacija više mogućih procesa: od oštećenja sluha i izloženosti buci, preko starenja, do složenijih promjena u središnjoj obradi signala. Procjenjuje se da ga povremeno ili trajno doživljava velik broj ljudi, a kod dijela oboljelih on postaje pravi, ozbiljan problem u svakodnevnom životu. Za jedne je to povremeno tiho zujanje akustičnog komarca, a za druge je bahati i preglasni podstanar koji danonoćno i neumorno vrti ručku vatrogasne sirene^[1].

Ono što je posebno zagonetno jest činjenica da isti ili sličan slušni nalaz ne vodi nužno istoj patnji. Dvoje ljudi može imati slično oštećenje sluha, a samo jedan razviti težak, iscrpljujući tinitus. Već tu je jasno da priča nije samo mehanička, nije samo „ušna” ni „slušna”. Mora postojati nešto u načinu na koji mozak interpretira, pojačava, filtrira i emotivno obilježava taj fantomski signal. A upravo na tom mjestu u našu priču ulaze san i unutrašnji moždani sustavi uzbune.

Istraživači sa Sveučilišta u Oxfordu, okupljeni oko tamošnjeg Sleep and Circadian Neuroscience Institutea, predvođeni neuroznanstvenikom Linusom Milinskim, još su 2022. objavili pregledni rad u kojem su pokušali funkcionalno povezati tinitus i spavanje^[2]. Njihova radna hipoteza je skoro naivno jednostavna, ali zapravo vrlo elegantna: i tinitus i san se temelje na spontanoj aktivnosti mozga. U budnosti se ta spontana aktivnost može nekontrolirano „oteti” u formi fantomskog zvuka, a tijekom dubokog ne-REM sna mozak ulazi u stanje sporih, velikih, sinkroniziranih valova aktivnosti koji bi mogli prigušiti upravo onu neuronsku buku koja tijekom dana postaje tinitus.

Prevedeno na svakodnevni jezik: dok je mozak duboko uspavan, on možda nakratko uspije utišati vlastiti unutarnji šum. To je važna ideja, jer san u toj priči više nije samo kolateralna žrtva tinitusa nego i potencijalni prirodni regulator njegove jačine. Ili, da budemo malo manje poetski, a malo više fiziološki: duboki san možda privremeno nadjačava lokalnu patološku hiperaktivnost odgovornu za fantomski zvuk.

San kao kočnica, tinitus kao saboter

No, tu odmah nailazimo na paradoks: ako duboki san može smanjivati i utišavati tinitus, zašto osobe s tinitusom tako često pate od nesanice, fragmentiranog sna i jutarnje iscrpljenosti? Odgovor koji nude autori je za sada i dalje hipotetski, ali zvuči vrlo uvjerljivo: aktivnost povezana s tinitusom tijekom noći može djelovati poput lokalne budnosti unutar mozga koji bi trebao globalno spavati. Kao da je veći dio grada zaspao, ali jedan kvart još uvijek drži upaljena svjetla, lupa vratima i tulumari.

Taj model na elegantan način objašnjava zašto osobe s tinitusom mogu imati dvostruki problem: s jedne strane, san – osobito duboki san – potencijalno ublažava patološku aktivnost, a s druge strane baš ta patološka aktivnost može ometati ulazak u stabilan, revitalizirajući, obnoviteljski san. Tako se dobiva zatvorena petlja: što je san lošiji, to je mozak osjetljiviji i reaktivniji; što je mozak reaktivniji, to je tinitus izraženiji; a što je tinitus napadniji, to je noć ponovno lošija. To je već puno više od običnog „zujanja u uhu”– to je neurofiziološki ping-pong bez kraja i konca.

Da to nije samo zgodna teorija, sugerira i pokus na feretima (pitomim tvorovima) objavljen 2024. godine^[3]. Životinje koje su nakon akustične traume pokazivale bihevioralne znakove tinitusa pokazivale su i istodobne poremećaje spavanja. Još zanimljivije, neuralni markeri povezani s tinitusom bili su slabije izraženi tijekom sna nego u budnosti. Feret, razumije se, nije čovjek i nije poželjno preko noći prevesti zoologiju ravno u ambulantu. Ali kad se u životinjskom modelu pojave istodobno i tinitus i loš san, a zatim se isti neuralni potpis tijekom sna djelomično stišava, to već počinje nalikovati pravoj fiziologiji, a ne slučajnoj korelaciji.

Drugim riječima, čini se da san i tinitus nisu samo nesretni sustanari koji se slučajno sudaraju u istom organizmu. Sve više izgleda da dijele isti hodnik, ista vrata, a možda i isti osigurač.

U tom radu autori nisu stali samo na ponašanju. Pratili su i evocirane potencijale slušnog moždanog debla te EEG/EMG markere sna, pa su pokazali da su neuralni markeri povezani s tinitusom u budnosti izraženiji, a tijekom sna slabiji. To nije izravan dokaz, ali je razumno slaganje više neizravnih pokazatelja u isti smjer^[3].

Nije samo šum, negoi stanje pripravnosti

Dodatna istraživanja dodaju priči još jedan važan sloj, i to onaj koji se možda najjače osjeti u svakodnevnom životu osoba napaćenih tinitusom: stresnu, tjelesnu, autonomnu komponentu. Istraživači iz Mass General Brighama, integriranog akademskog zdravstvenog sustava u Bostonu, identificirali su kod osoba s kroničnim tinitusom nove objektivne biomarkere – promjene u sitnim, nesvjesnim izrazima lica i refleksnom širenju zjenica pri slušanju neugodnih zvukova^[4]. Nalaz je bio neobičan i upravo zato zanimljiv: lice je reagiralo manje nego kod kontrola, ali su se zjenice širile više. Ta kombinacija upućuje na pojačanu aktivaciju simpatičkog živčanog sustava, odnosno sustava „fight, flight or freeze”.

To je vrlo važna stvar. Tinitus se često opisuje kao nešto što „živcira”, „izluđuje”, „pojede mozak”, ali takvi opisi lako završe u magli subjektivnog dojma. Kad se, međutim, pokaže da ljudi s tinitusom na zvukove reagiraju mjerljivo drukčijim obrascem autonomne pobuđenosti, priča se seli iz sfere subjektivnosti u sferu konkretne, objektivno mjerljive fiziologije. Zjenice se ne šire iz nečijeg hira: njihovo širenje je fiziološki signal da je organizam u pojačanom stanju pripravnosti. A osoba čija fiziologija je stalno „našpanana” i napeto stoji na rubu alarma ne tone baš lako u duboki, mirni san^[4,5].

Tu se dvije priče – ona o snu i ona o autonomnoj uzbuni – spajaju gotovo bešavno. Ako je tinitus povezan s kroničnom hiper-nadraženošću, onda je sasvim logično da to remeti i arhitekturu spavanja^[4,5]. Ako duboki san može donekle prigušiti neuralni potpis tinitusa, onda svako narušavanje mirnog sna dodatno hrani simptom: začarani krug koji je pacijentima dobro poznat, iako ga medicina tek sada počinje opisivati preciznijim jezikom. To je poremećena biologija koja se ponaša kao dezorganizirano uredsko e-mail dopisivanje – svi postavljaju upite i svi odgovaraju svima, no nitko ne rješava problem, a buka, konfuzija i frustracija rastu.

Tehnologija kao most prema tišini

Iako medicina često frustrira pacijente onim iritantnim„morat ćete se naviknuti”, tehnologija ipak – polako, ali uporno -gradi mostove prema rješenju. Danas se tinitus više ne pokušava „izrezati” kirurški, već se na njega djeluje sofisticiranim alatima. Jedan od najuspješnijih pristupa je TRT (Tinnitus Retraining Therapy), koja koristi generatore šuma kako bi mozak „naučio” naviknuti se i ignorirati fantomski zvuk, slično kao što se naviknemo iignoriramo buku klima–uređaja u uredu.

No, budućnost po svemu sudeći leži u neuromodulaciji. Razvijaju se uređaji koji koriste bimodalnu stimulaciju – istodobno podraživanje sluha (putem slušalica) i osjeta dodira (npr. lagani električni impulsi na jeziku ili koži). Cilj je „resetirati” neurone u mozgu koji su zapeli u petlji tinitusa, koristeći neuroplasticitet – sposobnost mozga da se presloži i promijeni svoje puteve. Također, nosiva tehnologija poput pametnih satova mogla bi uskoro pratiti biomarkere poput varijabilnosti srčanog ritma i širenja zjenica kako bi upozorila pacijenta da ulazi u fazu visoke uzbune, omogućujući mu da reagira vježbama disanja ili zvučnom terapijom prije nego što tinitus „eksplodira”.

U lokalnom kontekstu, dijagnostika tinitusa u našim poliklinikama i dalje se primarno oslanja na audiološku obradu. Ipak, sve je više svijesti o potrebi za multidisciplinarnim pristupom koji uključuje i neurologe i stručnjake za medicinu spavanja. Tehnologija ovdje nije zamjena za liječnika, već moćan alat koji omogućuje da se tinitus tretira kao dinamički problem mozga, a ne kao statični kvar uha.

Najgore bi bilo upasti u zamku donošenja preranih zaključaka i u maniri žutog tiska zaključiti da će slogan „Popravite svoj san i izliječite tinitus” uskoro osvanuti na TV-reklamama uz čaj od matičnjaka i tinkture protiv gljivičnih infekcija stopala. Jer neće. Nova istraživanja ne nude čudesan lijek, a još manje brzo rješenje, ali nude nešto što je u znanosti često važnije od brzih obećanja: precizniji model problema – dakle jasniju sliku o tome što se uopće kod tinitusa kvari, koji su mehanizmi pritom najvažniji i na kojim mjestima ima smisla tražiti terapijski učinak^[2–5].

Koja je korist od ovih istraživanja?

Nije dovoljno znati da ljudi imaju zujanje u uhu i da ih to muči. Treba znati što je zapravo osnovni kvar u sustavu. Je li glavni problem u samom slušnom putu? U pojačanoj moždanoj aktivnosti? U poremećaju sna? U autonomnoj uzbuni? U međudjelovanju svega toga?

Ako je tinitus djelomično poremećaj moždane regulacije budnosti, sna i autonomne pobuđenosti, onda san više nije sporedna fusnota nego legitimna terapijska meta. To ne znači da je nesanica „uzrok svega”, nego da njezino liječenje možda nije tek pomoćna kozmetika, nego dio same fiziopatologije, važan mozaički dio etiologije. Isto vrijedi za stres, anksioznost i načine na koje mozak procjenjuje zvuk kao prijetnju ili kao bezazlenu pozadinu. U tom svjetlu, kognitivno-bihevioralni pristupi, terapije usmjerene na san, regulacija stresa, zvučna terapija pa i buduće neuromodulacijske metode odjednom imaju više smisla kao dijelovi iste slagalice, a ne kao nepovezani pokušaji „da se nešto ipak proba”.

Osim toga, objektivni biomarkeri poput promjena širine zjenica i nesvjesnih izraza lica (facijalnih mikroreakcija) mogli bi riješiti još jedan dugogodišnji problem istraživanja tinitusa: kako uopće pouzdano mjeriti terapijski učinak kod simptoma koji je gotovo posve subjektivan. Bez pouzdanog objektivnog pokazatelja teško je procijeniti djeluje li terapija doista na sam poremećaj ili samo na pacijentov doživljaj simptoma. Ako se takvi biomarkeri potvrde, područje bi prvi put moglo dobiti nešto nalik instrumentima, a ne samo upitnicima i dobrim namjerama^[4].

Za sada je, dakle, najpoštenije reći sljedeće: tinitus možda nije samo zvuk bez izvora, nego poremećaj mozga koji ne uspijeva na vrijeme prijeći iz uzbune u odmor, iz lokalne hiperaktivnosti u globalnu tišinu. To ne čini problem manjim, ali ga čini razumljivijim. A u medicini je razumljiviji problem već značajan odmak odstare, frustrirajuće mantre „Morat ćete se naviknuti”. Jer čovjek se može naviknuti na mnogo toga, ali ne baš tako lako i na vlastiti živčani sustav koji noću odbija spustiti zastor i dopustiti mozgu i duši da se dobro naspavaju i odmore… bez zujanja u ušima.

Literatura

[1] ScienceAlert – Tinnitus Is Somehow Connected to a Crucial Bodily Function

[2] Brain Communications, 2022.Milinski L, Weisz N, Sedley W. A role of sleep in tinnitus identified for the first time.

[3] PLOS One, 2024.Milinski L, Asadollahi A, Hayward B, et al. Neural and behavioral correlates of tinnitus and sleep in noise-exposed ferrets.

[4] ScienceAlert – Tinnitus Triggers Your Body’s Fight-or-Flight Response, Study Find

[5] Mass General Brigham – New tinnitus facial, eye biomarkers could unlock testing, treatment

^{Igor „Doc“ Bereckije pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstovau tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-schoolgrafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}