CKM sindrom: bratstvo i jedinstvo organa u zdravlju i bolesti, dok ih smrt ne rastavi

Suvremena medicina – koliko god znanstveno i tehnološki napredna – još je uvijek u mnogim segmentima opterećena relikvijama iz prošlih vremena, prvenstveno potrebom „trpanja“ simptoma, tegoba, pacijenata i terapijskih opcija u sistematizirane, uredno organizirane pretince.

Zbog te potrebe još uvijek redovito svjedočimo tome da srce ide u jednu ladicu, bubrezi u drugu, a metabolizam u treću, pa se pacijenta šalje na kružnu turneju po subspecijalističkim šalterima za naručivanje pregleda i pretraga, pri čemu svaki šalter gleda „svoje“ nalaze, prepisuje „svoje“ lijekove, dok cijela priča ne postaje kaotična zbirka zasebnih, nerijetko tužnih pripovjedaka koje se rijetko kada sklope u smislen roman.

U takvom rascjepkanom sustavu često se izgubi ono najvažnije: pacijent kao jedinstvena osoba s vlastitom kombinacijom genetike, (epi)genetike, životnog stila, psihosocijalnog konteksta, snom, stresom, prehrambenim navikama, fizičkom aktivnošću (ili njezinim izostankom), te cijelim nizom „sitnica“ koje u stvarnosti nisu sitnice nego pokretači bolesti.

Što je CKM i zašto se pojavio baš sada?

Tu na scenu ulazi CKM sindrom (cardiovascular–kidney–metabolic syndrome). Potekao kao holistički koncept koji je „progurala“ Američka kardiološka udruga (AHA), CKM zapravo nije neka nova bolest, nego predstavlja drukčijiokvir razmišljanja: srce, bubrezi i metabolizam nisu tri odvojena problema, nego tri međusobno povezane strane iste kronične priče.

Čak ni sama ideja koja stoji iza uvođenja pojma CKM sindroma u medicinsku praksu nije inovativna ni revolucionarna: ideja da treba prestati liječiti izolirane organe i početi se baviti cjelinom – dijagnostikom, prevencijom i terapijom koje se planiraju koordinirano– odavno postoji, ali se rijetko kada i rijetko gdje provodi u praksi.

CKM opisuje zajednički, međusobno pojačavajući krug u kojem se metabolički rizici (pretilost, poremećaj razine masnoća – dislipidemija, inzulinska rezistencija – dijabetes, hipertenzija), bubrežna disfunkcija i kardiovaskularna bolest uzajamno „hrane“ jedni drugima. Kad se taj krug jednom zavrti, sve ide spiralno i sve brže: tlak oštećuje srce i bubrege, bubrezi lošije reguliraju tlak pa je srce sve opterećenije, metabolizam šećera i masnoća pogoršava i jedno i drugo, a oštećene krvne žile postaju zajednički nazivnik za kronično propadanje strukture i funkcije svih vitalnih organa.

Tri razloga za CKM – i zašto sada?

Zašto AHA baš sada imenuje i formalizira CKM sindrom?

Zato što je „pokrpaj-rupu“ medicina, ona koja reagira tek kad šteta već postoji, došla do svoje granice: kronične bolesti postale su toliko česte, dugotrajne i skupe da se fragmentirani, kasni popravci pretvaraju u organizacijski cirkus i financijsku rupu bez dna.

Istodobno, zadnjih je godina u terapijskom arsenalu narasla skupina opcija koje ne gađaju samo jedan organ, nego istim potezom smanjuju i kardiovaskularni i bubrežni rizik, pa je postalo očito da nema smisla razmišljati u tri odvojena jezika kad je problem jedan, povezan i višesistemski.

Treći razlog je možda i najvažniji za promjenu mentalnog okvira: sve je jasnije da životni stil i okolina – prehrana, san, stres, kretanje, socioekonomski uvjeti – nisu nekakva „pozadina“ koju se usputno spomene na kraju pregleda, nego biološki aktivni čimbenici koji preko upale, hormona, autonomnog živčanog sustava, mikrovaskularnih promjena i epigenetskih mehanizama doslovno oblikuju tijek bolesti.

Kad se to prihvati, CKM prestaje biti kratica i postaje pokušaj da se medicina vrati pacijentu kao cjelini, a ne njegovim uredno razvrstanim organima.

Clickbait o „90% odraslih“ ima svoju logiku

Poruka koju se može iščitati iz materijala Američke kardiološke udruge zvuči prilično dramatično: gotovo 90% odraslih Amerikanaca ima barem jedan CKM rizični čimbenik, a istovremeno je tek 12% ljudi uopće čulo za taj sindrom. Istovremeno, to su brojke za koje nema razloga vjerovati kako su znatno drukčije u EU ili kod nas.

Taj „clickbaitovski“ visok postotak rizičnih čimbenika je alarmantan i istovremeno varljiv – jer ovisi o definiciji. Naime, u velikoj analizi objavljenoj u časopisu JAMA(Prevalence of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome Stages in US Adults, 2011-2020), CKM je raspoređen u pet stupnjeva (0–4), pri čemu se već u ranoj fazi „ulazi u CKM“ ako postoje rani metabolički problemi ili višak/disfunkcionalno masno tkivo. Zato prevalencija raste, a „90%“ prestaje biti šok i postaje ogledalo zdravlja populacije.

To ne znači da je 90% ljudi „teško bolesno“. Znači da je rizični teren postao gotovo univerzalan – i da je upravo u ranim fazama najveći prostor za prevenciju, jer je tada spirala još spora i često promjenjiva.

Ne „jedan uzrok“, nego etiološka mreža

Klasični pristup voli jednog krivca: „hipertenzija je uzrok“, „dijabetes je uzrok“, „bubrezi su uzrok“. CKM se ne zadovoljava takvim pristupom, već ističe: nikadanije jedan uzrok, nego mreža. U toj mreži ima svega: genetike, epigenetike, prehrane, sna, stresa, tjelesne aktivnosti, okolišnih faktora, socioekonomije – i naravno, vremena, jer se CKM ne gradi preko noći.

1. Životni stil: banalan (i zato često zanemaren) temelj zdravlja

Prehrana s viškom kalorija, soli i ultraprerađene hrane, malo kretanja, sjedilački rad, kronični manjak sna, stres, pušenje – sve to nije moralna slabost nego biološki „okidač“ koji preko hormona stresa, inzulinske rezistencije, endotela, upale i autonomnog živčanog sustava ubrzava aterosklerozu i oštećenje bubrega.

Najgore je što te navike rijetko dolaze same. One su često vezane uz posao, financije, obrazovanje, dostupnost zdrave hrane, urbanizam i mentalno zdravlje. CKM u pozadini zapravo tjera medicinu da prizna: socijalna realnost ulazi u laboratorijske nalaze.

2. Nutricionizam: manje o „dijeti“, više o obrascu

Nutricionizam se u popularnoj kulturi često svodi na dvije krajnosti: ili „jedite manje, krećite se više“ (točno, ali beskorisno kao motivacijski poster), ili na egzotične dijete s obećanjima koja zvuče kao teleprodaja u 2 ujutro. CKM je dobar podsjetnik da je prehrana najjači i najtrajniji svakodnevni input u metabolizam.

Obrazac prehrane bogat vlaknima, povrćem, mahunarkama, ribom i kvalitetnim mastima – uz smanjenje ultraprerađene hrane, dodanog šećera i viška soli – istovremeno pomiče više CKM kotačića: tlak, lipide, glukozu, upalu i tjelesnu masu.

3. Genetika i (epi)genetika: nasljedno ne znači neizbježno

Genetska predispozicija postoji – netko će lakše razviti hipertenziju, netko dijabetes, netko dislipidemiju. Ali taj genetski teren stalno „pregovara“ s okolinom. U tom pregovaranju epigenetika je ključan prevoditelj: način na koji se geni „pojačavaju“ ili „utišavaju“ ovisno o prehrani, stresu, snu, tjelesnoj aktivnosti i izloženosti toksinima.

Drugim riječima: genetika određuje instrumente, epigenetika dirigira dinamiku, a životni stil piše dio partiture.

4. Upala i endotel: zajednički jezik bolesti

Kronična niskogradna upala (često potaknuta visceralnom masnoćom) i endotelna disfunkcija nisu samo pojmovi za udžbenik. To su mehanizmi koji povezuju inzulinsku rezistenciju, aterosklerozu, mikroangiopatiju i oštećenje bubrežnih glomerula u jednu priču. CKM tu priču ne izmišlja – samo je prestaje razdvajati na tri poglavlja.

Dijagnostika: od „jednog nalaza“ prema profilu rizika

U rascjepkanom modelu dijagnostika često izgleda kao lov na jednu abnormalnu vrijednost: vade se nalazi i naručuju pretrage dok se ne nađe prva vrijednost koja odstupa od normale, a potom se liječi nalaz, umjesto uzroka.

CKM promovira drugačiji pristup: u ranim fazama cilj je prepoznati kombinaciju rizika i putanju kojom se ti rizici razvijaju.U praksi to znači da se uz klasične mjere (krvni tlak, lipidi, glukoza/HbA1c) ozbiljno uzima i bubrežni status (eGFR, albuminurija), a zatim se rizik gleda kao cjelina – s obzirom na dob, komorbiditete, životni stil i već postojeće organske posljedice.

Ako CKM želi postati više od lako pamtljive kratice, mora doći do razine „osnovne rutine“: rano otkrivanje hipertenzije, preddijabetesa, dislipidemije i rane bubrežne disfunkcije nije egzotika nego najisplativija medicina.

Liječenje:pristup „tableta + savjet“više nije dovoljan

CKM se ne liječi panacejom, čarobnom terapijom sabijenom u jednu ili dvije tablete ujutro natašte. Liječi se tako da se dosljedno provodi ono što je zdravstveni sustav najteže naučio (ako je uopće naučio) – kontinuirano, koordinirano i dugoročno.

1) Životni stil i nutricionizam kao terapija, a ne fusnota

U ranim CKM fazama upravo u odabiru ispravnog životnog stila leži najveća korist. Ne zato što je to „romantično prirodno“, nego zato što prehrana i aktivnost istovremeno imaju izravan upliv na krvni tlak, inzulinsku osjetljivost, lipide, upalu, stanje krvnih žila, san i psihološki stres.

Mediteranski obrazac prehrane, DASH pristup (Dietary Approaches to Stop Hypertension – prehrambeni obrazac namijenjen regulaciji krvnog tlaka), kontrola unosa soli, uz povećanje unosa vlakana, smanjenje ultraprerađene hrane i šećera – to nisu isprazne wellness parole, nego intervencije koje u populaciji pomiču krivulju rizika.

Tjelesna aktivnost (aerobna i trening snage) djeluje kao polifarmak, lijek s više korisnih učinaka: poboljšava inzulinsku osjetljivost, snižava tlak, poboljšava lipidni profil i smanjuje visceralnu masnoću.Nosivi uređaji (smartwatchevi, prstenje) danas omogućuju pacijentu da sam prati te „sitnice“ (san, stres, aktivnost) koje CKM stavlja u fokus.

Ključna riječ je „održivost“: najbolji program je onaj koji se može provoditi mjesecima i godinama, a ne na mahove i povremeno, tu-i-tamo po dva tjedna između dva „nova početka“.

2) San i stres: podcijenjeni akceleratori

Kronični manjak sna i kronični stres mijenjaju hormonalnu ravnotežu, apetit, regulaciju glukoze i krvni tlak, a u pozadini tiho preštimavaju i autonomni živčani sustav tako da tijelo sve češće radi u modu „pripreme za opasnost“, umjesto u modu obnove i popravka. Kad se tome pridruže kasnovečernje grickalice, kofein u krivo doba i manjak kretanja, dobiva se savršena mala tvornica inzulinske rezistencije i hipertenzije.

CKM koncept tu ima korisnu ulogu: ono što je ranije završavalo pod „životne navike“, kao da je riječ o dekoraciji, sada ulazi u etiologiju i terapiju kao legitimna komponenta, s istim statusom kao i laboratorijska brojka ili nalaz ultrazvuka. Drugim riječima, san i stres nisu fusnota priče, nego dio mehanizma – i bez njih je plan liječenja često samo lijepo napisana lista želja.

3) Farmakoterapija i „višesistemski“ lijekovi

U uznapredovalijim fazama CKM se oslanja na standardne stupove liječenja – regulaciju tlaka (npr. RAAS blokada gdje je indicirano), statine za LDL, terapije za dijabetes, kontrolu albuminurije („curenja“ proteina kroz oštećene bubrege), te lijekove koji imaju dokazane kardiovaskularne i nefroprotektivne učinke u odgovarajućim populacijama. Medicina sada konačno ima „švicarske nožiće“ u obliku novih klasa lijekova koji su i kardiološki i nefrološki i metabolički alat.

CKM okvir pomaže da se terapija ne slaže „po organima“, nego po prioritetima rizika i po dokazima za ishode koji su pacijentu najvažniji: infarkt, moždani udar, zatajenje srca, progresija bubrežne bolesti…

4) Organizacija skrbi: dobar dirigent umjesto deset solista

Najveća promjena koju CKM traži nije nova tableta nego nova logistika. Multidisciplinarni timovi, zajednički planovi liječenja, jasne odgovornosti i praćenje ishoda – to je „dosadan“ dio medicine koji određuje rezultate.

CKM je, u tom smislu, i koncept i kritika: sadašnji sustavi često proizvode previše kontakata pacijenta sa zdravstvenim sustavom, a premalo koordinacije između tih pojedinačnih „punktova“.

Hrvatski kontekst: problem nije kratica, nego stvarnost

Brojke o prevalenciji hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti u Hrvatskoj (u europskim usporedbama) sugeriraju da je CKM itekako prisutan. Činjenica da znamo za CKM sindrom neće sama po sebi „riješiti“ ništa ako ostane američki akronim bez operativnog smisla. Ali kao okvir promjene načina promišljanja i postupanja može pomoći da se i u domaćim sustavima lakše objasni zašto je rano otkrivanje hipertenzije, preddijabetesa i albuminurije važnije od kasnog spašavanja komplikacija.

U stvarnom životu najskuplje nisu laboratorijske pretrage i specijalistička dijagnostika, nego cijena koju plaćamo kada nastupe kasni stadiji: hospitalizacije zbog zatajenja srca, dijaliza, invaliditet nakon moždanog udara. CKM upravo u tom segmentu pokušava promijeniti ustaljenu, zastarjelu putanju: ulaganje u prevenciju i ranu intervenciju – često, ne iz altruizma i socijalne osjetljivosti države prema zdravlju svojih građana, nego iz čiste ekonomske računice.

Povratakizgubljenoj cjelini

CKM sindrom nije nova bolest, nego novo zrcalo u kojem medicina promatra zdravlje. U tom ogledalu vidi se nešto što je dugo bilo očito, ali se često ignoriralo iz organizacijskih razloga: srce, bubrezi i metabolizam nisu tri odvojena kvara, nego jedan povezani sustav. Kad se liječe u tri odvojene ordinacije, bez zajedničkog plana, dobije se terapija koja ponekad izgleda kao podsjetnik da se kuća u plamenu ne gasi čašom vode na tri različita mjesta, nego sustavnim pristupom koji razumije gdje je požar zapravo počeo.

Zato je CKM važan upravo kao ideja: vraća fokus s organa na osobu, s kasnih komplikacija na ranu prevenciju, s fragmentiranih subspecijalističkih pogleda na koordinirano upravljanje rizikom.

Ako se taj koncept pretvori u praksu – kroz smjernice, organizaciju skrbi i ozbiljno uključivanje životnog stila, nutricionizma i suvremenih uvida o genetici i epigenetici – onda CKM nije samo još jedna kratica, nego koristan potez prema medicini koja ponovno ima jednu cjelinu pred sobom: čovjeka.

^{Igor „Doc“ Bereckije pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstovau tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-schoolgrafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}