Nedavno sam dobio izveštaj o potrošnji benzodiazepina u Srbiji. uvjerićete se sami, čini se nevjerovatnim da se skoro 22 miliona kutija potroši u zemlji od 6,5 miliona ljudi i za to je platio oko 2,7 milijardi dinara, od čega 7,6 miliona za bromazepam od 3 mg, a 2,8 miliona za ksalol od 1 mg.
Hipertenzija nije indikacija za benzodiazepine
Ne bih ni tražio nalaz da me po ko zna koji put nije iznenadio pacijent sa hipertenzija koji su redovno primali benzodiazepine za liječenje krvnog pritiska. Kada sam primijetio da to nije lijek za krvni pritisak, došli smo u situaciju da smo se posvađali, jer je pacijent branio mišljenje da mu upravo taj lijek pomaže. Naravno, ovo je situacija sa kojom sam se susreo mnogo puta, jer benzodiazepini zaista lako pokazuju svoj učinak. I sama sam godinama nosila bakin apaurin, jer ona nikad nije bila opuštena od brige oko raznih stvari, a posebno nas, njene djece. Mislim da je bila na benzodiazepinima trideset godina.
I tako dolazimo do srži problema, jer osim standardnih indikacija, benzodiazepini se propisuju i za mnoge indikacije koje nikada nisu potvrđene. Plus, stvaraju ovisnost. I ne samo da se koriste za liječenje raznih neprepoznatih stanja i bolesti, već se daju suprotno farmakološkim preporukama.
Jedna od pogrešnih indikacija je propisivanje benzodiazepina u liječenju krvnog tlaka. Mnogim doktorima se čini logičnim da benzodiazepini imaju mjesto ako je visok krvni tlak uzrokovan stresom. Ali kada pogledate bilo koju službenu knjigu, možete vidjeti da benzodiazepini nisu registrovani za tu indikaciju. Bez obzira na to, benzodiazepine pacijenti prepisuju i koriste bez ograničenja.
I razumljivo je da sa široko rasprostranjenom upotrebom dolazi zabrinutost za sigurnost, toleranciju i moguću zloupotrebu. Međutim, stvari su drugačije. Tako se ambulantno prepisivanje benzodiazepina u Sjedinjenim Državama udvostručilo od 2010. do 2020. Možda se sve ovo događa zato što ne postoje jasne smjernice za njihovu upotrebu. Mnogo se može naučiti o benzodiazepinima putem uputstava specifičnih za poremećaj, indikacija na etiketi i iz različitih kliničkih ispitivanja u određenim populacijama. Najzanimljivije, čak i sa ovim oskudnim dokazima, praksa propisivanja nije uvijek dosljedna.
Indikacije za benzodiazepine
Postoje četiri glavne indikacije za benzodiazepine:
• sedacija za razne medicinske zahvate
• odvikavanje od alkohola
• nesanica
• anksioznost.
Postoji i nekoliko drugih odobrenih pojedinačnih indikacija. Na primjer, alprazolam je indiciran za panični poremećaj sa ili bez agorafobije; klonazepam je indiciran za panični poremećaj, sindrom nemirnih nogu i nistagmus; diazepam je indiciran za epileptički status i napade uzrokovane lijekovima; lorazepam je indiciran za epileptički status i mučninu i povraćanje uzrokovane kemoterapijom (kao profilaksa ili kao dodatna terapija antiemeticima); midazolam je indiciran za sedaciju tokom intubacije. Ovo su specifične indikacije i općenito nisu posebno kontroverzne niti podložne zloupotrebi.
Benzodiazepini kod nesanice
Iako sam priču započeo sa hipertenzijom, najčešća zloupotreba benzodiazepina javlja se u liječenju nesanice. Koriste se kod nesanice jer je ublažavaju, koji ima sedativni, anksiolitički ili hipnotički učinak putem gama-aminobutirne kiseline (GABA). Svi benzodiazepini mogu izazvati i anksiolitičke i hipnotičke efekte, iako su samo određeni benzodiazepini odobreni za liječenje nesanice (estazolam, temazepam, lorazepam, triazolam).
Benzodiazepini se preporučuju u smjernicama Evropskog društva za istraživanje spavanja za dijagnozu i liječenje nesanice za kratkotrajnu upotrebu do četiri sedmice – preporuka je zasnovana na dokazima umjerenog kvaliteta. BZD imaju “skromnu korist” za pacijente s nesanicom, jer pacijenti s nesanicom imaju veću vjerovatnoću da dožive nuspojave povezane s upotrebom benzodiazepina nego poboljšan kvalitet sna. Nadalje, benzodiazepini mogu pogoršati nesanicu smanjujući relativnu količinu dubokog sna, čime narušavaju zdrav san. Stoga se benzodiazepini ne smatraju terapijom prve linije za nesanicu.
Upotreba benzodiazepina u liječenju nesanice postaje problematičnija jer se benzodiazepini mogu koristiti samo kratkoročno, a nesanica ima tendenciju da bude trajno stanje. Zabrinjavajuće je da klinička praksa značajno odstupa od naučnih dokaza, s procjenom da 50% do 70% onih koji uzimaju benzodiazepine za nesanicu uzimaju ih kronično, ponekad godinama. Štaviše, benzodiazepini se često propisuju pacijentima na palijativnoj njezi (55%) i u bolnici (69%) kako bi izazvali san. Gerijatrijski pacijenti su posebno ugroženi, jer je nesanica široko rasprostranjena u ovoj populaciji. Tako, na primjer, kanadske kliničke smjernice za nesanicu ne preporučuju upotrebu benzodiazepina, čak ni kratkotrajnu, kod osoba starijih od 65 godina.
Zaključak je da se benzodiazepini induciraju za liječenje nesanice, ali se ne smiju koristiti kao terapija prve linije, samo kratkotrajno (<4 sedmice) i ne smiju se koristiti kod gerijatrijskih pacijenata.
Benzodiazepini za anksioznost
Još jedna indikacija za koju mislim da ne treba koristiti benzodiazepine je anksioznost. Međutim, zbog vremenski ograničene situacije u kojoj osoba postaje tjeskobna i uplašena kada je zamoljena da održi javni govor ili nastup, kao što je pjevanje na pozornici, tremu mnogih ljudi najbolje je suzbiti benzodiazepinima. Definitivno se ne preporučuje kao tretman prve linije jer benzodiazepini mogu dovesti do sedacije ili umora. Ne postoje indikacije za benzodiazepine za oblike anksioznosti javnog nastupa. Mislim da je važno reći da su preporučena prva linija liječenja beta blokatori (kao što je propranolol) koji se uzimaju sat vremena prije nastupa.
Konačno, čini se da je važno razumjeti da se benzodiazepini preporučuju za kratkotrajnu upotrebu, obično definiranu kao <4-12 uzastopnih sedmica. Neki smatraju da bi osnovni savjet pacijentima na početku terapije trebao biti da liječenje ne traje duže od dvije sedmice. Smatra se da pacijente također treba informirati o rizicima i prednostima terapije benzodiazepinima i alternativnim tretmanima (npr. kognitivno bihevioralna terapija, antidepresivi, itd.). Neke zemlje dodatno ograničavaju propisivanje benzodiazepina, tako da Irska ne izdaje recepte za benzodiazepine duže od četiri sedmice i zagovara postepeno oslobađanje, obično ne više od jedne kutije tjedno.
Kada je potrebno, benzodiazepine treba koristiti u najnižim efektivnim dozama u najkraćem vremenskom periodu
Podsjetnik
- Trenutno ne postoje definitivne smjernice za upotrebu i prekid uzimanja benzodiazepina.
- Dosljedne preporuke su da se benzodiazepini koriste u najnižim efektivnim dozama u najkraćem vremenskom periodu.
- Benzodiazepini su indicirani za apstinenciju od alkohola, epileptički status, anesteziju i kriznu anksioznost u odsustvu psihotičnih simptoma.
- Benzodiazepini se više ne smatraju lijekom prve linije za anksiozne poremećaje, ali se mogu koristiti kratkoročno ako je standardni tretman koji je prvobitno propisan neučinkovit ili se ne podnosi dobro.
- Benzodiazepini su indicirani za liječenje nesanice, ali se ne smiju koristiti kao terapija prve linije, trebaju se koristiti samo kratkoročno (manje od 4 sedmice) i ne smiju se koristiti kod gerijatrijskih pacijenata.
- Benzodiazepini ne liječe visoki krvni tlak.
