Nedovoljna pouzdanost kalkulacije rizika za srčani udar 

Postoje jasno definirani dijagnostički kriteriji za procjenu rizika infarkta; oni kombiniraju dob, tlak, razinu i uzajamni odnos „dobrih“ i „loših“ lipida u krvi, tjelesnu (ne)aktivnost, pušenje i komorbiditete u jednu statističku procjenu koja bi trebala reći kolika je vjerojatnost da će određena osoba pretrpjeti srčani udar.

Nepouzdani službeni izračuni

Međutim, čini se da ti prediktivni alati kod pojedinaca sve češće zakazuju, jer ne registriraju u dovoljnoj mjeri koliki je stvarni opseg i težina aterosklerotskog procesa koji postupno sužava krvne žile i izaziva kritični prestanak opskrbe srčanog mišića kisikom. U izravnom srazu dijagnostičkih teorija i kliničke stvarnosti, sve češće i sve lošije provedu upravo pacijenti koji prema sada korištenim prediktivnim tablicama „ne bi službeno smjeli„ završiti s infarktom.

Najnovija analiza koju su proveli istraživači iz bolnica Mount Sinai Health sustavadodatno je poljuljala povjerenje u korisnost suvremenih kalkulatora rizika u predviđanju infarkta. Ukratko: kada ih se izloži kritičkoj procjeni u uvjetima praktične primjene, pokazuje se kako nisu osobito pouzdani.

Analiza je obuhvatila 474 osobe mlađe od 66 godina koje su u razdoblju 2020.-2025. pretrpjele prvi srčani udar. Većina njih je u tjednima prije infarkta bila na preventivnim ili redovitim pregledima, pri čemu su prema najčešće korištenim prediktivnim alatima – klasičnom ASCVD-u i novijem PREVENT modelu – bili svrstani u nisku ili graničnu kategoriju rizika.

A potom su par tjedana poslije, iako nedavno svrstani u „zelenu sigurnu zonu rizika“, završili u hitnom bolničkom prijemu i na odjelu za interventne kardiološke postupke. Prema ASCVD-u, čak 45 % pacijenata koji su završili s infarktom netom prije toga je na pregledu bilo kategorizirano kao niskorizično, dok se prema PREVENT-u taj broj penje na 61 %.

Drugim riječima, kombinirani podaci dvaju prediktivnih alata pokazuju da je više od polovice ljudi koji su doživjeli „po zdravlje opasan događaj“ (klinički eufemizam za srčani udar) toga dana formalno još uvijek bilo unutar statistički izračunate mirne, sigurne zone rizika.

Ateroskleroza ne čita statističke tablice

Još nešto vrijedi istaknuti: kod ogromne većine onih koji su unatoč „zelenoj zoni sigurnosti„ ipak pretrpjeli infarkt, prvi simptomi se nisu razvijali mjesecima, nego su se pojavili naglo, najdulje 24 do 48 sati prije udara. Stežuća ili probadajuća bol u prsima, pritisak, kratak dah – sve ono što bi u svakoj poštenoj House MD epizodi došlo kao postupno upozorenje već u prologu radnje – u stvarnosti se pretvorilo u vrlo kratku (ali žestoku) najavu pred kulminaciju dramatske napetosti.

To je dodatno zabrinjavajuće jer se medicinski sustavi desetljećima oslanjaju na logiku: prepoznati simptome + provjeriti osnovne faktore rizika = spriječiti katastrofu. No, Mount Sinai Health studija je na tu logiku samo odmahnula rukom.

Naravno, ne treba odmah kritizirati dosadašnju kliničku praksu, jer ASCVD i PREVENT su solidni alati, ali pate od iste bolesti kao i većina epidemioloških formula: gledaju prosjeke, postotke i populacijske trendove. Ne vide što se događa u nečijoj konkretnoj lijevoj prednjoj silaznoj koronarnoj arteriji ni u nečijem privatnom odnosu s vlastitim aterosklerotskim plakom koji je već godinama tu.

Kalkulatori ne detektiraju postojanje stvarne bolesti, nego procjenjuju vjerojatnost da će do nje doći. Ako se osoba po svojoj dobi, kilaži, navikama i laboratorijskim vrijednostima nalazi unutar „sigurne“ zone, kalkulacija će takvog pacijenta uredno smjestiti tamo gdje prema tablicama statistički pripada. A onda, kada mu jednog dana prsne kalcificirani arterijski plak, sve se skotrlja nizbrdo. I svi se čude otkud sada infarkt, a još jučer je sve bilo u redu.

Autori studije zato predlažu da se umjesto klasične procjene rizika „po tablici“ više treba usmjeriti na dijagnostiku subkliničke ateroskleroze – dakle, treba provjeriti postoji li već negdje skriveni plak koji neće biti vidljiv ni u kakvoj tablici, ali itekako može završiti urgentnim kardiološkim spektaklom.

Slikovne metode u prvom planu

Pritom nije poanta utrošiti vrijeme i resurse na dijagnostička skeniranja cijele populacije, ali bi kod osoba s barem jednim ozbiljnijim rizičnim faktorom – hipertenzijom, poremećajem razine lipida, pušenjem, jasno rizičnom obiteljskom anamnezom – trebalo razmotriti širu upotrebu slikovnih dijagnostičkih tehnika.

Cilj je detektirati bolest prije nego što napravi neželjeno žestok scenski nastup. Pravovremeno otkrivanje nezamijećenog, tihog plaka mijenja sve – od odluke o uvođenju i doziranju statina (lijekova za regulaciju lipida), preko sheme provođenja antitrombocitne terapije, sve do određivanja intenziteta kliničkog praćenja i kontrolnih pregleda.

Kalcijski skor koronarnih arterija (CAC score) predstavlja jednostavnu, brzu i vrlo učinkovitu metodu za rano otkrivanje ateroskleroze putem kvantitativne procjene ukupne količine kalcija nakupljenog u stijenkama koronarnih arterija. To služi kao izravni pokazatelj kroničnog procesa odlaganja plaka koji traje godinama, često i desetljećima prije prvih simptoma. Što je skor viši, to je veća vjerojatnost da je ateroskleroza već stabilno prisutna i da zahtijeva intenzivniju preventivnu terapiju – čak i kod osoba koje bi prema standardnim kriterijima još uvijek bile kategorizirane u područje niskog ili graničnog rizika.

Ultrazvuk karotida može pokazati zadebljanja stijenke koja ukazuju na sustavnu aterosklerotsku bolest, a dodatna vrijednost ove metode leži u tome što omogućuje procjenu debljine slojeva arterijske stijenke (IMT, intima-media thickness), jednog od najpouzdanijih ranih pokazatelja vaskularnog starenja i početne ateroskleroze. Povećani IMT, čak i kada nema vidljivih plakova, povezan je s višim dugoročnim rizikom od infarkta i moždanog udara. Osim toga, ultrazvuk karotida može otkriti i male, nesimetrične plakove koji možda ne uzrokuju simptome, ali jasno upućuju na to da se ateroskleroza odvija i na drugim krvnim žilama u tijelu.

CT angiografija daje vrlo detaljan prikaz krvnih žila i ponekad je preciznija nego što je preventivi nužno potrebno, ali upravo ta visoka rezolucija čini je iznimno vrijednom u situacijama kada postoji sumnja na rani ili atipični oblik ateroskleroze. CT angiografija ne prikazuje samo stupanj suženja arterije, nego i strukturu samog plaka – razlikuje meke, nestabilne plakove sklone prsnuću (rupturi) od stabilnijih, kalcificiranih nakupina. To omogućuje procjenu rizika daleko iznad onoga što nude tablični modeli, jer otkriva one lezije koje statistički možda „ne bi trebale“ biti opasne, ali u stvarnosti često jesu. Osim toga, metoda omogućuje uvid u mikrovaskularne promjene i rano remodeliranje koronarnog stabla, što dodatno pomaže u donošenju odluka o terapiji i intenzitetu praćenja kod osoba koje prema izračunima pripadaju niskom riziku, ali na razini vlastite anatomije nose sasvim drugačiju priču.

Ni slikovna dijagnostika nije čarobna kugla

Masovno skeniranje zdravih ljudi može dovesti do lažno pozitivnih nalaza, nepotrebnih biopsija ili angiografija i prekomjernog propisivanja lijekova. Autori su toga svjesni. I zato ne guraju univerzalni CT, nego stvaranje novih smjernica koje će točno odrediti: tko, kada i zašto treba dodatnu dijagnostiku. Istodobno ističu da svaki preventivni postupak mora imati jasnu kliničku vrijednost, jer pretjerana dijagnostika nosi rizik od medicinske štete – psihološke, financijske i terapijske.

U svakom slučaju, logika „kalkulator kaže da sam u zelenoj zoni“ više nije dovoljna. U eri dostupnih slikovnih metoda i sve boljeg razumijevanja bioloških mehanizama ateroskleroze, očekivati da će statistički modeli sami od sebe otkriti tihe, nestabilne plakove pokazalo se preoptimističnim. Potrebno je kombinirati pristup: integrirati podatke iz laboratorija, kliničkog pregleda, anamneze i slikovne dijagnostike kako bi se dobila realnija procjena rizika.

Poruka studije može se sažeti u jednoj rečenici: kardiovaskularni rizik više ne može biti samo statistička kategorija, nego mora uključiti traženje rane, skrivene bolesti. U praksi to znači proaktivniji pristup kod osoba koje imaju barem jedan ozbiljan rizični čimbenik, čak i kada ih kalkulatori svrstavaju u sigurne kategorije.

Ako se takav pristup usvoji, scenarij u kojem ljudi s urednim nalazima završavaju s prvim infarktom mogao bi postati rjeđi izuzetak, a ne česta i tragično predvidljiva posljedica oslanjanja na nedostatne statističke modele rizika.

^{Igor „Doc“ Bereckije pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstovau tiskanom i online-izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih i old-schoolgrafika i dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}